摘要：近日一起医疗事故推上热搜，2025-4-15日，湖北省宜昌市某高校19岁女生因腹痛就诊于宜昌市中心人民医院西陵院区，诊断为急性胃肠炎后接受头孢曲松钠输液治疗。
近日一起医疗事故推上热搜，2025-4-15日，湖北省宜昌市某高校19岁女生因腹痛就诊于宜昌市中心人民医院西陵院区，诊断为急性胃肠炎后接受头孢曲松钠输液治疗。
从医院内的监控视频可以看到，15日23：23，患者在一楼治疗室走廊开始输液。16日0：35，护士给患者换药输上头孢后离开，患者在0：39左右出现了身体不适，陪同患者来看病的同学，此时有的去缴费有的去取单据，刚好都不在身边。
输液过程中，患者突发严重过敏反应，患者曾起身呼喊，但当时无医护人员在场，输液走廊里只有零星几位患者，随后患者拔针，0：41跪着晕倒在输液椅旁边。一名从旁边经过的男子发现异常后呼救，医护人员随即赶到现场救治。但她最终仍因过敏性休克、多脏器功能衰竭，于4月20日抢救无效离世。
从报道看，在问诊时，患者曾询问医生使用头孢是否需要皮试，得到的答复是“不需要”。家属由此质疑，既然头孢可能过敏，为何不做皮试？
笔者认为关注的热点不是头孢是不是需要皮试，而是重点人群的监护和抢救能力。
1、头孢不常规做皮试，已经有明文规定
关于头孢是否需要皮试，2021年国卫办医函[2021]188号“国家卫生健康委办公厅关于印发β内酰胺类抗菌药物皮试试验指导原则（2021）的通知”，其中《β内酰胺类抗菌药物皮试试验指导原则（2021）》明确指出，“不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，仅以下情况需要皮试：①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ι型（速发型）过敏史患者（此类患者更易发生过敏反应，如确有必要使用头孢菌素，需具有专业人员、急救条件，在获得患者知情同意后，选用与过敏药物侧链不同的头孢菌素进行皮试）；②药品说明书中规定需进行皮试的。”
卫健委文件不推荐的核心是基于研究发现头孢皮试的意义不大，不能有效预测过敏与否。
，应当向药品提供者进一步了解药品引发过敏反应的机理，皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，并要求提供相应皮试试剂。
因此，从医学上讲，如果这个患者既往没有明确的青霉素或头孢菌素速发型过敏史，没有做皮试不存在问题。
不过，该指导原则“不推荐常规做”，并没有一锤定音，因此，临床实践中是不是真正要做还有回旋余地，可以建议对于部分坚持做的医师开一道口子“由医师基于患者自身情况及药物的适应证综合判定；需进行皮试者，由医师开具皮试医嘱后进行”。
参考文献：国家卫生健康委办公厅. β内酰胺类抗菌药物皮试试验指导原则（2021）.
2、关注此医疗文书的“左氧氟沙星过敏史”
病历显示其存在左氧氟沙星过敏史，患者年龄19岁，由于喹诺酮类未满18周岁禁用，也就是说近一年中，患者曾经使用过抗菌药物，并且使用左氧氟沙星过敏（具体情况不知）。患者为什么近期选择使用喹诺酮类，是否使用过β内酰胺类并对其过敏不得而知，不过，有媒体报道，该患者曾经询问医生使用头孢是否“皮试”，这些都可能成为疑点，患者是否真正有“β内酰胺类过敏”。
《β内酰胺类抗菌药物皮试试验指导原则（2021）》明确规定“有过敏性疾病病史的，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、特应性皮炎、食物过敏和其他药物（非β内酰胺类抗菌药物）过敏，发生头孢菌素过敏的几率并不高于普通人群，应用头孢菌素前也无需常规进行皮试。但上述患者用药后一旦出现过敏反应，症状可能会更重，应加强用药后观察。”
在该事件中，患者病历显示其存在左氧氟沙星过敏史，属于上述指导原则中需要加强药后观察的人群，依据医疗常规和保障患者安全原则，医护人员使用头孢类药物中，应密切观测患者，以便及时发现过敏等不良反应并处理。医院针对这类人群即使不能做到一对一监护，但至少应在医务视野监护范围内和/或高频度医护巡回观察，保障患者安全。
，以细菌的DNA为靶点，抑制DNA拓扑异构酶Ⅱ的活性，阻碍细菌分裂。药物在渗入细菌细胞内产生杀伤力的同时，也可能渗入人体正常细胞内产生毒性反应。喹诺酮类药物致ADR的临床表现以过敏反应最多，其中皮疹、瘙痒等皮肤损害易于被护士观察和鉴别，不易误诊，该类不良反应在及时停药后可以恢复。过敏性休克的发生无法预测，主要与患者的特殊体质、药物的本身结构有关，也需考虑药物浓度、点滴速度、剂量等因素。
3、提高抗生素过敏评估能力
抗生素的过敏评估，可参考美国过敏、哮喘和免疫学学院（AAAAI）和美国过敏、哮喘和免疫学学会（ACAAI）制定的《评估药物过敏的临床实践指南》。
（1）根据既往有无抗生素相关不良反应病史（过敏性和非过敏性）对患者进行风险分层，该指南弱化了用药前进行皮试的重要性。
（2）对于无明确过敏史的患者，可以进行药物激发试验，以排除药物过敏。需要指出：如果症状与药物过敏不一致（如头痛、腹泻）或有明确青霉素过敏家族史，则不应进行药物激发试验。对于有过敏史或严重皮肤不良反应（如Stevens-Johnson综合征）的患者禁用药物激发试验。
（3）对于药物过敏风险较低的患者，药物激发试验所致药物不良反应发生率较低（0.8%～4%）。激发试验分两步给药，从测试剂量（例如，治疗剂量的十分之一或四分之一）开始，30分钟后进行评估，如若对初始剂量没有反应，患者可服用全剂量或剩余剂量。然后对患者进行60分钟的密切监测。
参考文献：Evaluation of Suspected Antibiotic Allergies. JAMA. 2024 Sep 11. doi: 10.1001/jama.2024.14143 .
4、提升严重过敏反应的救治能力
病历中的抢救过程不能看到，不予评价，不过急诊医学科医护能力应该是不容置疑的。提升每个医护人员的监护和抢救能力任重道远。
肾上腺素是严重过敏反应的首选急救药物，应在诊断或高度可疑严重过敏反应时肌肉注射，使用1∶1000肾上腺素（1 mg/ml），青少年及成人 0.5 mg/次，婴幼儿及儿童（≤12岁）剂量按体重计算，为1∶1000肾上腺素0.01 mg/kg，最大剂量 0.3mg，肾上腺素使用在婴幼儿及儿童没有绝对禁忌。
临床使用肾上腺素有常规安瓿肾上腺素注射液和预灌封肾上腺素注射液剂型，后者可缩短药物准备时间，操作更快。如果注射1次效果不佳，5~15 min后可以重复注射，最多注射3次。
下面的2个严重过敏性休克救治流程可参考。
1、严重过敏反应初始治疗流程
2、严重过敏反应抢救流程
临床用药评价公众号注：
#a. 若患者诉头皮瘙痒、脚心、手心瘙痒，这些往往是严重过敏反应的前驱症状，这种情况，护士应抽好肾上腺素备用。
b. 危及生命的临床表现如下：①呼吸：呼吸频率增快、SpO2＜92%、喘息、声音嘶哑、紫绀等；②循环：苍白、四肢厥冷、心率明显增快、血压下降等；③中枢神经系统症状：头晕、眼花、乏力、神志淡漠或烦躁不安、昏迷直至抽搐、大小便失禁；④荨麻疹。
参考文献：(1)严重过敏反应诊断和临床管理专家共识（2025）. 中华预防医学杂志. 2025. (2)关于印发四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则（2023版）的通知. 四川省药事管理质量控制中心. 2023-4-27.
5、关注急性胃肠炎的抗生素使用合理性
病历中的急性胃肠炎使用头孢曲松的原因不能得知，不予评价。
急性胃肠炎是有害病菌、刺激等进入胃肠道而导致的黏膜急性炎症，临床表现主要为腹泻、腹痛、呕吐、发热等。韩国指南直接将急性胃肠炎定义为一种以急性腹泻为主要症状的感染性疾病，同急性感染性腹泻。
急性胃肠炎抗菌药物的使用并不是常规选项，第一，感染性腹泻很可能并不是细菌性的。第二，即使是细菌性的感染性腹泻，使用抗菌药物也很可能是弊大于利的。
2013版《成人急性感染性腹泻诊疗专家共识》指出，急性水样泻患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物；轻、中度腹泻患者一般不用抗菌药物。
参考文献：成人急性感染性腹泻诊疗专家共识. 中华消化杂志, 2013, 33(12): 793-802.
美国胃肠病学会（ACG）《成人急性感染性腹泻的诊断、治疗、预防》：抗菌药物应该避免用于社区获得性腹泻，因为研究表明大多数情况下社区获得性腹泻源自病毒感染。
参考文献：ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol, 2016, 111(5): 602-22.
美国传染病学会（IDSA）《感染性腹泻的诊断和治疗临床实践指南》：对于患有严重疾病和血性腹泻的免疫功能低下者，应考虑进行经验性抗菌治疗。成人经验性抗菌治疗应该使用氟喹诺酮类药物如环丙沙星，或使用阿奇霉素，取决于当地易感菌类型和旅行史。
参考文献： Diagnosis and management of infectious diarrhea. JAMA, 2019, 321(9): 891.
韩国感染病学会（KSID）《抗生素在急性胃肠炎中的应用指南》：一般情况下，大多数急性腹泻水样腹泻患者不建议使用抗生素治疗。以下病例可考虑采用经验性抗生素治疗：如果血性或黏液性粪便和发热，或志贺症症状（频繁发作）存在血性大便，发烧，腹痛和里急后重；旅行者的腹泻伴随着高于38.5℃的高烧和脓毒症的症状；对于血性腹泻的免疫抑制患者，推荐抗生素治疗，使用氟喹诺酮类抗生素或阿奇霉素治疗。
参考文献：Guideline for the antibiotic use in acute gastroenteritis. Infect Chemother. 2019, 51(2):217-243.
来源：重症医学一点号