摘要：2025年4月11-13日，2025年胰岛代谢学术会议在南京盛大召开。会议主题聚焦胰岛代谢与免疫、胰岛功能及相关临床诊疗新技术，涵盖基础研究、临床问题及最新进展。会议邀请了国内外胰岛、免疫、代谢领域的知名专家分享前沿成果，并通过线上线下结合的形式促进学术交流，

在本次大会上，南昌大学第一附属医院徐积兄教授以“难治性复发性Graves甲亢的治疗

疾病概述：Graves甲亢的诊断要点与管理路径

甲状腺功能亢进症简称甲亢，以Graves病最为常见，约占甲亢所有类型的80%。Graves病诊断要点包括：

①临床甲亢症状和体征；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超）；③促甲状腺激素（TSH）↓，甲状腺激素（TH）↑；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前黏液性水肿；⑥TSH受体抗体（TRAb）、TSH受体刺激性抗体（TSAb）阳性。

Graves甲亢的临床治疗方式主要包括三种：抗甲状腺药物（ATD）治疗、放射性碘131治疗和外科手术治疗。Graves甲亢的管理需依据患者的具体情况，制定个体化的治疗路径（图1）。

图1 Graves甲亢的管理路径

难治性与复发性甲亢：概念、临床特征、危险因素

难治性甲亢概念

➤经规范ATD治疗12-18个月后仍无法缓解；

➤反复停药后复发；

➤对药物不耐受（如严重肝损伤、粒细胞缺乏症）。

难治性甲亢临床特征

➤持续高滴度TRAb；

➤甲状腺显著肿大（Ⅱ度以上）或多结节性甲状腺肿；

➤对ATD治疗反应差，需长期大剂量维持。

停用ATD后6-12个月内，甲亢症状和生化指标再次出现，或者放射性碘（RAI）治疗后复发，或者手术治疗后复发。

复发性甲亢危险因素

➤TRAb持续阳性；

➤男性、年轻患者（

➤吸烟、甲状腺体积大或血流丰富。

可通过欧洲Graves病治疗后复发事件（GREAT）评分、临床严重程度评分（CSS）评分以及基因检测等评估复发风险和治疗难易度（图2）。

图2 Graves甲亢复发风险预测

发病探秘：机制与风险因素解码

难治性复发性Graves甲亢可能的病因与机制包括：

➤自身免疫异常的核心作用：如TRAb持续存在、B细胞活化与表位扩散、调节性T细胞（Treg）功能缺陷等；

➤甲状腺细胞异常增殖与凋亡；

➤甲状腺组织结构的病理改变：如功能自主性结节形成；

➤遗传与环境交互作用：如基因多态性、环境诱因；

➤治疗相关因素：如用药不规范，ATD疗程不足等。

优化策略：传统治疗的突围之路

1. ATD的规范治疗与长期维持

➤药物选择与疗程调整：成人一般至少18个月，甚至可延长至24个月；青少年儿童可能需36个月甚至60个月。过短疗程不利于病情控制，易复发。对于复发患者，建议延长疗程至5年以上，维持低剂量ATD（如MMI 2.5-5mg/d）以降低复发风险，甚至长期低剂量的ATD维持治疗。

➤停药时机：建议在免疫功能异常大幅缓解，确保TRAb转阴后，维持小剂量治疗至少半年再停药。若持续TRAb阳性则需延长治疗或转换其他方案。

➤药物副作用的管理：密切监测血常规、肝功能，轻微副作用可对症处理，严重不良反应需立即停药并改用其他方案（图3）。

图3 ATD的规范治疗与长期维持

2. 放射性碘（碘-131）治疗的拓展应用

对于多次复发、药物不耐受或甲状腺显著肿大（II-III度）患者，碘-131治疗可作为首选。但存在个体敏感性差异和术后甲状腺功能减退（甲减）的风险。目前，亟待通过研究探索个性化碘剂量以减少甲减发生，同时确保疗效，未来或许可借助人工智能和大数据分析实现碘-131剂量的精准计算与优化。此外，为了减少甲减的发生率，针对甲状腺体积较大的患者采用小剂量碘-131以减容治疗，联合较小剂量ATD治疗（图4）。

图4 放射性碘（碘-131）治疗的拓展应用

作为有创治疗手段，手术治疗存在一定并发症风险，如喉返神经损伤、甲减等。甲状腺显著肿大伴压迫症状、怀疑恶变或药物/碘治疗无效者，采用甲状腺次全或全切手术治疗。目前，手术方式选择次全切还是全切存在争议，甲状腺全切手术可根治甲亢，但需术后甲状腺素替代治疗。借助腔镜手术等微创技术以及术中神经监测技术可降低手术并发症的风险。

4.中西医结合治疗

中医药治疗和碘剂治疗等正在被积极探索中，部分研究已经显示出这些方法的积极效果。

前沿探索：新型药物治疗的创新征程

Graves甲亢传统治疗方案虽然有一定疗效，但仍然有必要探究新型疗法。针对 Graves 病发病机制，新型药物研发主要围绕 B 淋巴细胞、T 淋巴细胞、促甲状腺素受体（TSHR）这三个关键靶点展开。Graves甲亢的新型药物治疗包括小分子靶向药物（TSHR拮抗剂、mTOR抑制剂）、生物制剂（利妥昔单抗、TSHR单克隆抗体等）（图5）。未来可以开发针对TSHR特异性B细胞或T细胞的疫苗或CAR-T疗法，为Graves甲亢治疗带来新希望。

图5 Graves甲亢的新型药物

热消融术：微创治疗的机遇与挑战

热消融术是通过影像学技术，将消融针导入病灶内。细胞在50～60°C范围可以发生不可逆损伤，且温度越高，发生速度越快。超过60°C时，蛋白质变性和细胞膜的破坏使得组织在极高温条件下发生不可逆凝固性坏死，几乎直接导致组织坏死。热消融术主要包括射频消融、微波消融、激光消融。其优势在于中短期（1-5年）随访临床缓解率比较高，基本等同于外科近全甲状腺腺体切除治疗甲亢的手术效果，且与传统手术相比，热消融术具有出血少、微创、无手术疤痕、可重复进行等优势。然而，热消融术目前处于起步阶段，缺乏中长期随访（5-10年）治疗效果数据支持。此外，甲状腺明显缩小往往需要较长时间（3-6个月），且难以统一确定保留的甲状腺组织量是否恰好维持术后正常的甲状腺功能，依赖经验丰富的手术医师操作。

目前，针对难治性复发性Graves甲亢的热消融治疗，尚存诸多争议与未解决问题，主要包括：适应症争议、甲减机制不明确、技术标准化缺乏等（图6）。

图6 难治性复发性Graves甲亢热消融治疗的争议与未解决问题

本文小结

徐积兄教授总结道，Graves甲亢的传统治疗方式各有其优缺点，但总体疗效有限。Graves甲亢新型治疗药物将有望为难治性复发性Graves甲亢治疗提供新的策略。甲状腺热消融治疗的中短期（1~5年）临床缓解率较高，可以作为难治性复发性甲亢（尤其是拒绝或者无法行碘131治疗）治疗策略的选择之一，但仍需中长期（5~10年）治疗效果的研究数据支持。我们期待通过持续探索与研究，未来能够为Graves甲亢患者提供更安全、高效、精准的治疗方案，切实改善患者的生活质量。

徐积兄 教授

南昌大学第一附属医院内分泌代谢科主任

医学博士，主任医师、教授，博士研究生导师

南昌大学第一附属医院内分泌代谢科主任，内分泌代谢病医学中心主任

江西省内分泌代谢病临床医学研究中心主任

江西省卫生健康突出贡献中青年专家

江西省医学会内分泌学分会主任委员

江西省整合医学学会内分泌与糖尿病学分会主任委员

江西省医学会糖尿病分会副主任委员

中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员

中华医学会内分泌学分会青年委员

中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会常务委员

中国民族卫生协会糖尿病学分会常务委委员

中国微循环学会糖尿病与微循环分会常务委员

整理：山风岚岚

审核：徐积兄教授

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来源：医脉通内分泌科