核案追踪 | 转移灶缩小50%以上，RLT治疗一例双侧肾上腺转移mCRPC实现缓解

摘要：案情初现：该患者67岁，初始PSA高达647 ng/ml；被诊断为高瘤负荷前列腺癌伴骨转移（脊柱和骨盆），Gleason评分9（4+5）。初始治疗策略：该病例确诊后，于2020年5月开始接受ADT+6个周期多西他赛化疗+ARPI的联合治疗，至2021年10月，

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“核案追踪”栏目：追踪全球前列腺癌创新RLT先锋案例，以多维疗效数据剖析与权威临床洞见，为前列腺癌真实世界精准诊疗提供循证新范式。

病例全景：罕见双侧肾上腺转移mCRPC诊疗实录

案情初现：

该患者67岁，初始PSA高达647 ng/ml；被诊断为高瘤负荷前列腺癌伴骨转移（脊柱和骨盆），Gleason评分9（4+5）。

初始治疗策略：

该病例确诊后，于2020年5月开始接受ADT+6个周期多西他赛化疗+ARPI的联合治疗，至2021年10月，PSA一度降至0.5 ng/ml。

迷雾重重：

随访期间发现PSA进展，PSA水平于2022年2月升高至1.74 ng/ml。

精准影像升级：

2022年2月，使用68Ga-PSMA-11 PET/CT进行疾病再分期，结果提示疾病进展，发现孤立双侧肾上腺肿块（SUVmax值：左侧13.9，右侧13.3），无其他可疑病灶。

肾上腺转移仅占mPC的1%左右！您在临床上碰到过孤立双侧肾上腺转移的病例吗？

后续治疗方案：

该患者继续维持ADT+ARPI治疗。

持续反扑：

维持原有方案治疗1年后，2023年3月，PSA持续升高至8.2 ng/ml，PSA倍增时间约5.81个月。患者无其他临床症状。增强CT和68Ga-PSMA-11 PET/CT提示疾病进一步进展，双侧肾上腺转移瘤的体积和SUVmax值较2022年2月检查结果显著增加（左侧升至42.2，右侧升至71.6），没有发现新的转移灶。

图1 2022年2月和2023年3月患者的PSMA PET/CT显像结果

互动问题

罕见的孤立双侧肾上腺转移+PSMA阳性病灶+PSA持续升高，您会如何调整后续治疗策略？

A、维持现有方案

B、更换新型内分泌药物

C、手术切除

D、更换靶向药物

治疗抉择：

2023年7月，制定治疗策略时，鉴于双侧肾上腺切除会严重影响患者的内分泌功能，且该患者仍无临床症状，检查结果提示血清皮质醇和DHEA值正常，ACTH仅轻微升高，故未进行双侧肾上腺切除术。经MDT讨论后，依据指南选择177Lu-PSMA-617进行治疗，共4个周期（2023年7月、9月、10月、12月），每个周期间隔6-8周，总体给药剂量为32.9 GBq。

治疗结果：

疾病稳定控制：在每个治疗周期后，进行SPECT/CT显像，结果提示随着治疗开展，双侧肾上腺肿瘤放射性药物摄取量依次减少，肿瘤代谢活性也逐渐降低。治疗4个周期后，左侧和右侧肾上腺转移瘤的肿瘤/背景比（TBR）分别降低了69%和81%。2024年3月随访时，68Ga-PSMA-11 PET/CT结果提示病灶摄取值进一步减少，未发现新的远处转移或局部复发。

转移灶缩小显著：从2023年7月至12月间，肾上腺转移瘤大小减少，左侧从3.1×3.5×5.6 cm缩小至3.0×2.0×3.4 cm（体积从29.7 ml减少至10 ml，降幅66.3%）；右侧从5.2×3.1×6.0 cm缩小至4.9×2.2×4.5 cm（体积从47.4 ml减少至23.8 ml，降幅49.7%），达到部分缓解。2024年3月随访结果提示，随访期间肿块大小保持稳定。

PSA持续缓解：PSA值从治疗前的29.1 ng/ml下降至最后一个治疗周期后的27.2 ng/ml，2024年3月最近一次随访时，PSA进一步降低至19.7 ng/ml。

耐受性和安全性俱佳：治疗期间，患者耐受性良好，无主观性急性或迟发性不良事件发生；实验室检查未发现血液、肾脏或肝脏毒性。2024年3月随访结果提示，完成治疗3个月后，患者保持着良好的健康状况和正常的活动水平，实验室检查结果显示无明显临床异常。

图2 每个治疗周期后的SPET/CT显像结果

图3 治疗期间肾上腺肿块变化情况

图4 2023年3月和2024年3月患者的PSMA PET/CT显像结果

专家点评

1. 病例特点和治疗选择的科学性

该患者为NHA+多西他赛化疗+ADT三联疗法治疗后进展的mCRPC，属于难治性mCRPC，后线治疗手段有限且疗效不佳，患者整体预后较差。此外，本例患者进展模式为单纯性双侧肾上腺转移，在临床实践中较为罕见，值得学习和探讨。该患者的双侧肾上腺转移灶有明确的PSMA高摄取，根据EAU、NCCN等指南推荐，177Lu-PSMA-617治疗是优选方案。

2. 基因检测的指导作用

该患者尝试过进行肾上腺病灶活检但未能成功，因此并未获得疾病进展后的肿瘤基因检测数据。目前PARP抑制剂（适用于HRR突变患者）或免疫治疗（适用于MSI-H, dMMR或TMB ≥10 mut/Mb患者）均获批用于符合特定基因特征的mCRPC患者，在肾上腺转移灶组织不可及的情况下，或许可以尝试进行ctDNA检测指导后续治疗。

3. RLT疗效评估思考

177Lu-PSMA-617 治疗过程中，PSA仅轻微下降（29.1→27.2→19.7 ng/ml），但影像学检查显示肾上腺病灶体积缩小且PSMA摄取降低，提示PSA在177Lu-PSMA-617 治疗评估中可能并非首要参考指标，需综合影像学检查结果（如68Ga-PSMA PET/CT）及功能代谢参数（SUVmax、TBR）综合评估疗效。

4. 短期安全性良好，但仍需长期随访

177Lu-PSMA-617的低毒性特征一致，但仍需关注长期随访中可能出现的骨髓抑制和肝肾损伤风险。此外，肾上腺是人体重要的内分泌器官，也需持续监测肾上腺激素水平。

图5 患者病程一览图

撰稿专家

吴俊龙教授

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科主治医师，副研究员，临床医学博士

上海市“东方英才”青年人才

上海市“医苑新星”青年医学人才

金山茶花计划·泌尿肿瘤领域人民好医生（金奖）

CSCO “35 under 35”优秀青年肿瘤医生

上海市泌尿外科青年医师“浦江U星”手术大赛获奖者

SCI期刊Technology in Cancer Research & Treatment、International Urology and Nephrology编委、Cancer Drug Resistance青年编委

中国抗癌协会青年理事会理事

从事泌尿系统肿瘤的临床诊治和转化医学研究，主要方向为前列腺癌、尿路上皮癌的分子分型、液态活检和精准治疗。目前以第一作者或通讯作者在行业顶刊European Urology、Cell Reports Medicine、Med、Molecular Cancer等杂志发表SCI论文27篇，合计影响因子274， H指数19

目前主持国家自然科学基金、上海市自然科学基金、上海市卫健委临床研究专项等科研项目8项

作为主要完成人（4/10）荣获2024年中国抗癌协会科技奖一等奖

审稿专家