摘要：引用本文:杨秋月, 孟祥林, 赵鸣雁, 等. 嗜肺军团菌肺炎合并出血性脑白质病与横纹肌溶解症1例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(2): 145-148. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240616-00341.
第一作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科
通信作者：孔卫兰，哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科
引用本文:杨秋月, 孟祥林, 赵鸣雁, 等. 嗜肺军团菌肺炎合并出血性脑白质病与横纹肌溶解症1例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(2): 145-148. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240616-00341.
摘要
嗜肺军团菌肺炎合并出血性脑白质病与横纹肌溶解临床罕见，本文报道1例罹患嗜肺军团菌肺炎合并出血性脑白质病与横纹肌溶解的女性患者，其肌酸激酶和肌红蛋白显著升高，头颅CT示脑内多发出血灶，给予抗感染、呼吸支持、液体复苏、血液净化、脑保护、糖皮质激素、免疫球蛋白及对症支持治疗后，患者病情好转痊愈出院。
正文
患者女，37岁，因“发热5d，呼吸困难2d，急性加重8h”于2024年3月9日入ICU治疗。患者发病前无明显诱因，病程中伴有咳嗽，无咳痰，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，给予留置导尿后引出浓茶色尿。既往史：剖宫产术后10年，患有产后抑郁10年，家属述饲养黄鸟2年。
入院体检：体温37.8 ℃，血压100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度60%，脉率150次/min，呼吸频率40次/min，意识模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分为13分，脑膜刺激征阴性，肌力5级，口唇发绀，周身大汗，胸部双侧对称，语颤增强，叩诊左肺实音，听诊双肺满布湿啰音，入ICU室后立即给予气管插管机械通气治疗［呼吸机模式：BIPAP，氧浓度：100%，呼气末正压：13 cmH222：100%）回报：pH值7.300，PaO22为37.2 mmHg，氧饱和度为98.2%，乳酸为2.2 mmol/L，HCO为18.5 mmol/L，K+为4.0 mmol/L，Na+为136 mmol/L，Cl-为107 mmol/L，氧合指数为152 mmHg；血液检测结果回报：白细胞计数15.19×109/L，中性粒细胞百分比92.9%，血小板计数104×109/L，淋巴细胞计数0.9×109/L；肌酸激酶同工酶Mb为3.4 U/L，肌酐为357.6 μmol/L，肌酸激酶17 702.00 U/L，肌红蛋白11 802 μg/L；胸部CT（2024年 3月8日）可见双肺多发磨玻璃密度影及左肺下叶高密度影。入院初步诊断为重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，中度ARDS，急性肾损伤，代谢性酸中毒，横纹肌溶解。给予比阿培南（0.3 g，2次/d，静脉滴注）、利奈唑胺（0.6 g，2次/d，静脉滴注）、莫西沙星（0.4 g，1次/d，静脉滴注）抗感染治疗，在抗生素应用前及时留取肺泡灌洗液标本做病原学确诊。针对中度ARDS，给予镇痛镇静、支气管镜肺泡灌洗、小潮气量通气（6 ml/kg）和俯卧位通气。患者肌酐357.6 μmol/L、12 h内无尿，诊断为急性肾功能衰竭3期；肌酸激酶、肌红蛋白显著升高，浓茶色尿，综合考虑诊断为横纹肌溶解，给予连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）的血液吸附集成式净化治疗及针灸康复治疗。
为尽早明确肺部感染病原学，入院2 h内抗生素应用前留取肺泡灌洗液行宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）检测，结果显示嗜肺军团菌（12 321）、烟曲霉（23）、流感嗜血杆菌（2）、人疱疹病毒7型（5）、咽峡炎链球菌（230）、毗邻颗粒链菌（46）、非典型韦荣球菌感染（1）；全血行mNGS检测，结果显示嗜肺军团菌（188）感染，考虑患者嗜肺军团菌感染，联合应用奥玛环素（0.1 g，1次/d，静脉滴注，首剂量0.2 g），停用利奈唑胺。
入院第3天复查胸部CT（ 图1 ），左侧全部肺野实变，左侧胸腔积液，右侧肺野可见炎性改变。头颅CT未见异常（ 图2 ）。尿量为450 ml，从无尿进展为少尿。第6天，发现暂停镇静后每日唤醒过程中患者未苏醒，昏迷状态，肌力1级，胸部CT检查可见好转（ 图3 ），行头部64层螺旋CT检查可见脑内多发小灶出血，脑干密度不均（ 图4 ），给予呋塞米（200 mg/d，持续静脉泵入）利尿并脱水降颅压治疗。第9天，腰椎穿刺可见患者脑脊液压力200 mmHg，脑脊液总蛋白为661.57 mg/L［正常参考值（下同）：150~450 mg/L］、氯为138.40 mmol/L（119~129 mmol/L）、葡萄糖为5.17 mmol/L（2.34~3.66 mmol/L）；脑脊液细胞学检查回报炎性反应并伴有新鲜出血。第10天行第3次血液净化治疗后尿量恢复到2 000 ml，肌酐377.00 μmol/L，停止血液净化治疗。第11天，头颅MRI扫描检查可见双额顶、左枕颞、胼胝体压部多发结节样及片状短T1长T2信号影，于T2压水像呈高信号影，信号不均（ 图5 ），请神经内科会诊，综合考虑诊断为出血性脑白质病（acute hemorrhagic leukoencephalopathy，AHLE），执行会诊意见，继续脱水降颅压治疗，并应用丙种球蛋白（5 g，1次/d，静脉滴注）和甲泼尼龙琥珀酸钠（40 mg，1次/d，静脉滴注）。
图12024年3月11日胸部CT示左肺大面积实变图22024年3月11日头部CT示双侧大脑半球对称，脑实质内未见明确异常密度影图32024年3月14日胸部CT示左肺上叶炎症好转、下叶依旧实变图42024年3月14日头部CT示双额、胼胝体压部、左颞枕可见多发局限性高密度影，脑干密度不均图52024年3月19日头部MRI示双额顶、左枕颞、胼胝体压部可见多发结节样及片状短T1长T2信号影图62024年3月25日胸部CT示左肺炎症明显好转图72024年3月29日（转出ICU当日）头部CT示右额见片状稍高密度影，周围见低密度影，胼胝体压部及双顶见稍低密度影图82024年4月26日（出院当天）胸部CT示双肺炎症好转，病情稳定
第12天意识明显好转，肌力4级，可沟通交流，撤离呼吸机，给予高流量吸氧治疗。第16天肌酸激酶下降为170.30 U/L，肌红蛋白下降为743 μg/L；支气管镜下可见痰液逐渐由大量黄色水样痰转变为少量白色稀薄痰液。第17天，左肺炎症明显好转（ 图6 ）。第21天复查头CT（ 图7 ），症状好转，转出ICU至康复科继续治疗。第28天肌酐降至141.1 μmol/L，第49天肺炎基本痊愈（ 图8 ），肌酐为93 μmol/L，肌力5级，步行出院。半年后电话随访患者，患者家属代述：患者日常生活过程中意识状态正常，可自理，肌力正常，无咳嗽咳痰等呼吸系统疾病症状。
讨论
嗜肺军团菌广泛分布于温暖水域环境，如空调系统等。近年来军团菌引起的肺炎发病率逐渐上升，占社区获得性肺炎的比例为1.9%~9%［ 1 ］ ，未经有效治疗的患者病死率高达5%~30%［ 2 , 3 , 4 ］ 。嗜肺军团菌肺炎的临床表现具有特异性，如本病例临床资料显示，除咳嗽和呼吸困难等呼吸系统表现外，早期即出现意识模糊、肌力降低、呕吐、少尿甚至急性肾功能衰竭等肺外表现。因此，当重症肺炎患者出现肺外表现（如消化系统：胃肠道症状、肝功能异常；神经系统：中枢神经系统受累、小脑功能障碍、颅神经受累及周围神经病变、脑干病变；肌肉组织：横纹肌溶解症；泌尿系统：少尿、血尿、蛋白尿、急性肾损伤；电解质紊乱：低钠血症、低磷血症［ 5 ］ ）时，应及时考虑嗜肺军团菌感染的可能［ 5 , 6 ］ 。本例患者的痰液为黄色水样痰，在临床工作中较为少见，可排除肺水肿（痰液通常表现为粉红色泡沫样痰，影像学表现为肺部浸润影，呈现双侧性肺野浑浊）可能，并考虑为嗜肺军团菌肺炎感染的痰液特征性表现或横纹肌溶解患者的痰液表现。因阅读文献未发现有关横纹肌溶解患者痰液性状和颜色的报道，本例患者痰液也未进行相关成分的分析，所以无法排除黄色水样痰是否与横纹肌溶解相关。由此提示我们，在今后的临床工作中要关注此类疾病患者的特殊性状和颜色的痰液表现，保留标本进行相关成分的化验分析，进一步指导临床。军团菌感染病原学诊断可以应用mNGS，利于及时发现军团菌感染并早期干预。在病原学确诊前，根据患者鸟类饲养史，选择广谱抗生素，目的是覆盖鹦鹉热衣原体等不典型病原体，根据经验选择应用比阿培南、利奈唑胺、莫西沙星，mNGS检测确诊军团菌感染后，加用奥玛环素，停用利奈唑胺。AHLE是一种脑部炎症性疾病，最常影响大脑，较少影响小脑、脑干或脊髓。以“AHLE”为关键词在pubmed上检索到10篇文献，其中8篇为病例报告［ 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 ］ ，1篇为综述性文章［ 15 ］ ，1篇为meta分析［ 16 ］ ；在中国知网共检索到3篇中文文献，其中2篇为病例报告［ 17 , 18 ］ ，1篇为急性出血性脑白质病的诊断及治疗研究进展［ 19 ］ 。Weston Hurst 在 1941 年首次描述了这种综合征，其组织学特征为血管周围多形核浸润、小血管坏死和脱髓鞘［ 13 ］ 。目前病因尚不明确，有研究认为AHLE是对细菌或病毒的自身免疫应答的结果，常被描述为呼吸道疾病感染后的并发症［ 7 ， 13 , 14 , 15 ］ 。确诊需要脑组织活检，但多数情况下无法实现。当感染细菌或病毒的患者出现发热、头痛、呕吐、意识改变、癫痫发作、易激惹、共济失调、局灶性神经功能缺损和失语症等神经系统症状时，应高度警惕，及时完善脑脊液和影像学检查，若出现脑脊液蛋白水平升高和白细胞增多，MRI显示多灶性白质高信号和AHLE的特征影像学表现［ 7 ］ 时，应高度怀疑该病。在MRI的诊断过程中，需与脑血管意外、脑炎、可逆性后部白质脑病综合征（PRES）、血管炎、多发性硬化、脑白质营养不良、淋巴瘤、Leigh综合征、急性坏死性脑病和静脉窦血栓形成等疾病进行鉴别［ 14 ］ 。AHLE的总死亡率为 46.5%，14%的患者完全康复，而39.5%的患者存活后仍保留轻度至重度神经功能障碍［ 13 ］ 。积极治疗有可能改变疾病的预后，一线治疗方法为控制颅压，必要时可行去骨瓣减压术［ 15 ］ ；免疫调节疗法用于治疗的第二阶段，糖皮质激素是最常见的免疫抑制治疗（97%）；其次是血浆置换（26%）和静脉注射免疫球蛋白（12%）［ 13 ］ 。本例患者在军团菌肺炎感染后，出现意识障碍等神经系统症状，影像学检查结合脑脊液化验综合考虑为AHLE，应用丙种球蛋白和激素治疗，后期好转出院，半年后电话随访患者状态良好。横纹肌溶解症是一种因肌肉组织严重受损而导致的综合征。以“军团菌肺炎”和“横纹肌溶解”为关键词在中国知网共检索到6篇中文文献，其中5篇为病例报告［ 6 ， 20 , 21 , 22 , 23 ］ ，1篇为综述性研究［ 5 ］ 。肺炎合并横纹肌溶解相对较少见，其诊断标准包括肌酸激酶显著升高（超过正常值上限的5倍），伴肌红蛋白水平显著升高，尿液可呈浓茶色甚至酱油色［ 6 ］ 。此类横纹肌溶解症的出现可能是感染的军团菌释放的内毒素或外毒素所致［ 24 ］ 。在可引起横纹肌溶解的病原菌中，军团菌位居首位，其次分别是化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、艰难梭菌［ 25 ］ 。因此肺炎患者若并发横纹肌溶解，将在一定程度上有助于嗜肺军团菌肺炎的诊断，应注意早期警惕和识别。但本例患者发生横纹肌溶解伴出血性脑白质病的病理生理学机制仍有待研究。综上所述，嗜肺军团菌肺炎患者在治疗过程中应监测肌酸激酶、肌红蛋白和肌酐指标利于及时发现横纹肌溶解和急性肾衰竭等并发症，并早期进行肾脏保护治疗。病程中还需关注患者意识变化，完善头部CT和MRI检查，进行脑脊液分析，及时发现出血性脑白质病的可能，早期应用激素和丙种球蛋白，必要时可尝试血浆置换治疗。另外根据病原体的药敏结果选择有效的抗生素进行抗感染治疗是防治此类疾病的关键。因此及时识别疾病、确诊病原体、迅速且有效地治疗病原体及其并发症，对改善患者临床预后非常重要。
参考文献（略）
来源：呼吸科空间
