摘要：2025年5月6日是第二十七个世界哮喘日，今年哮喘日的主题是"吸入疗法，全民可及！(Make inhaled treatments accessible for ALL）"。

2025年5月6日是第二十七个世界哮喘日，今年哮喘日的主题是"吸入疗法，全民可及！(Make inhaled treatments accessible for ALL）"。

2025年3月，《支气管哮喘防治指南（2024版）》发布，值此世界哮喘日之际，《中国医学论坛报》特邀中山大学附属第一医院郭禹标教授对《支气管哮喘防治指南（2024版）》进行解读，期待此次的精彩内容能够为广大读者带来启示和帮助。

郭禹标 教授

中山大学附属第一医院

一、指南修订背景与意义

修订必要性

既往指南推动哮喘规范化诊疗成效显著，但疾病异质性、共病管理、精准治疗等仍需进一步优化。随着生物靶向药物、小气道功能评估等新技术应用，以及2020年后多项高质量循证研究发布，旧指南部分内容已滞后于临床需求。此次修订旨在整合国际前沿进展，解决诊断标准模糊、治疗分层不足等问题，提升我国哮喘规范化诊疗水平。

循证依据与框架调整

整合2013~2024年间国内外研究，采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）证据分级，形成34条推荐意见。新增“临床治愈（ClinicalRemission,CR）”概念，强化炎症表型分层，细化生物靶向药物应用场景。

新《指南》通过增加2型炎症分型、优化诊断路径、细化评估体系、提供长期阶梯治疗策略，为临床提供多方位参考价值。此次更新标志着我国哮喘防治进入个体化、全周期管理的新阶段，为降低疾病负担提供科学框架。

二、哮喘的定义与流行病学新认识

定义的细化

哮喘是一种由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、固有淋巴样细胞等）以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。与旧版相比，新《指南》新增了对炎症细胞的列举，特别提及固有淋巴样细胞，使对哮喘发病机制中细胞层面的认识更为深入。

此外，新《指南》强调胸闷或咳嗽可单独作为哮喘的常见症状，去除“伴或不伴”前缀，更贴合临床实际情况，因为在临床中，部分哮喘患者仅表现为胸闷或咳嗽，容易造成误诊或漏诊。同时，在描述哮喘的异质性时，新增“内型”概念，进一步体现了哮喘在发病机制、临床表现和治疗反应等方面的多样性，有助于临床医生更精准地理解和诊治哮喘，为个性化治疗提供理论依据。

流行病学数据更新

全球哮喘负担形势依旧严峻。新《指南》依据最新数据显示，全球哮喘年龄标准化患病率为3340.1/10万，患者约2.6亿。我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，约有4570万哮喘患者，且自2010年后，青少年和成年人哮喘患病率呈上升趋势。

在哮喘控制现状方面，尽管“哮喘控制”的概念已提出多年，但全球范围内哮喘控制情况仍不理想，我国门诊哮喘患者总体控制率仅28.5%，凸显了加强哮喘防治工作的紧迫性，也为卫生部门制定防控策略和资源分配提供了重要依据，警示临床医生需加强对哮喘防治的重视。

三、诊断标准与分期分级的优化

诊断标准优化

图1 支气管哮喘的诊断路径图

分期与分级的调整

哮喘分期在新《指南》中有了重要更新，对哮喘急性发作的定义强调“症状突然发生超出哮喘未控制定义的范围”，使临床医生对急性发作的判断更加明确。同时，新增“临床治愈”概念，部分临床控制期患者在生物靶向药物治疗或其他抗哮喘治疗后，若无症状时长达到1年及以上，无急性发作，肺功能检测结果正常或基本正常，且无需口服糖皮质激素（OCS）治疗，可视为达到“临床治愈”。这一概念的提出，为哮喘的治疗目标提供了更清晰的方向，也为患者和医生带来了新的希望。

在分级方面，慢性持续期严重程度分级进行了调整，删除“间歇状态”概念，将轻度持续、中度持续、重度持续对应更新为轻度哮喘、中度哮喘和重度哮喘，且判断分级的临床特点中，PEF变异率更新为PEF周变异率，使分级更加科学合理。此外，强调根据达到哮喘良好控制时的治疗最终确定分级，这种基于治疗效果的分级方式更符合临床实际，有助于医生为患者制定更精准的治疗方案。

四、哮喘的评估要点

全面评估的重要性

哮喘的评估是制定合理治疗方案的基础，新《指南》强调了全面评估的重要性。评估内容包括患者的临床症状控制水平、未来急性发作的危险因素、气道炎症表型和内型、过敏状态及诱发因素、药物使用情况以及是否存在共患疾病等。通过全面评估，医生能够更深入地了解患者的病情，从而实现个体化治疗，提高治疗效果，降低急性发作风险，改善患者的生活质量。

评估指标的更新

同时，新增2型炎症评估，2型炎症常见于大多数重度哮喘患者，表现为外周血/诱导痰嗜酸性粒细胞计数增多和（或）FeNO增高，并可能伴有特应性或总免疫球蛋白（Ig）E升高。通过对2型炎症生物标志物的检查，可指导个体化精准治疗，尤其是生物制剂的优化选择。

五、哮喘慢性持续期的治疗策略

治疗目标与原则的强化

哮喘慢性持续期的治疗目标是达到哮喘症状的良好控制，维持正常活动水平，减少急性发作、死亡、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。新《指南》强调应关注患者的个体化目标需求，以患者病情严重程度和控制水平为基础，选择个体化的治疗方案。基于哮喘控制水平的治疗策略得到大量循证医学证据支持，要求对每例患者进行定期评估，并根据评估结果及时调整治疗方案，形成一个持续评估、调整治疗、监测治疗反应的循环过程，以达到并维持哮喘控制。

药物治疗的优化

新《指南》对哮喘治疗药物进行了详细阐述和优化，更新了哮喘患者长期阶梯式治疗方案，此外还更新了初始哮喘治疗成人和青少年的推荐表格，有助于临床快速判断患者所处治疗强度和级别，选择合适的治疗方案。同时，新《指南》明确指出，哮喘患者长期吸入临床推荐剂量范围内的吸入性糖皮质激素（ICS）是安全的，但长期使用高剂量ICS可能会出现骨质疏松、肾上腺皮质轴抑制、增加肺炎发生风险等全身不良反应。因此，在使用ICS时，应根据患者病情选择合适的剂量，并密切关注不良反应。

对于部分重度哮喘成人患者，在吸入技术良好且依从性好的情况下，若经过第5级治疗症状仍控制不佳和（或）频繁急性发作，可考虑附加低剂量OCS（≤7.5mg/d泼尼松当量）作为最后的治疗手段，但需谨慎使用，密切随访，因为长期使用OCS不良反应较大。

六、哮喘急性发作期的处理

哮喘急性发作是哮喘治疗过程中的危急情况，及时准确的评估和分级至关重要。新《指南》指出频繁急性发作可导致气道不可逆的损害，进而发展为重度哮喘。此时应根据急性发作的程度给予规范治疗。新《指南》建议对于轻中度哮喘急性发作，患者可通过监测症状和（或）肺功能在家中先进行自我处理。若使用抗炎缓解治疗策略[AIR，按需使用ICS-福莫特罗和按需使用ICS-短效β2受体激动剂（SABA）]时发生轻中度急性发作，早期可直接增加吸入布地奈德-福莫特罗（160/4.5μg规格）1~2吸，但每日不超过8吸。初始治疗1~2d自我评估治疗反应不佳时，应及时到医院就诊，在医师指导下调整治疗，必要时加用OCS治疗。

七、重度哮喘的诊治进展

定义与诊断的精确化

重度哮喘的定义在此次新《指南》中变得更加精确，即连续3个月及以上规范使用中-高剂量ICS-长效β2受体激动剂（LABA）治疗方案，并且针对共患疾病和环境因素等进行处理后仍未控制，或者在高剂量ICS-LABA治疗方案降级时出现加重的哮喘。

在诊断的过程中，需注意哮喘的规范化治疗、吸入ICS剂量以及未控制的判断标准等方面。这一定义的更新有助于临床医生能够更准确地识别重度哮喘患者，避免误诊和漏诊，为患者后续的治疗提供可靠依据。

治疗方法的拓展

重度哮喘的治疗较为复杂，需要综合多种方法。除了使用中-高剂量ICS、LABA、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、长效抗胆碱药物（LAMA）、缓释茶碱等常规药物外，生物靶向药物在重度哮喘治疗中发挥着越来越重要的作用。目前临床应用的生物靶向药物包括抗IgE单克隆抗体、抗IL-5单克隆抗体、抗IL-5Rα单克隆抗体、抗IL-4Rα单克隆抗体、抗胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）单克隆抗体等。

这些药物可根据患者的2型炎症特点及共病等情况选择使用，满足下列任一指标可作为2型炎症的判断依据：①外周血嗜酸性粒细胞计数≥150/μl；②诱导痰嗜酸性粒细胞比例≥2.5%；③FeNO≥20ppb；④过敏原驱动。与2型哮喘对应的临床表型包括早发过敏性哮喘、晚发持续嗜酸性粒细胞性哮喘等。例如，针对2型炎症通路的抗IL-4Rα单克隆抗体被指南推荐用于控制不佳的重度哮喘患者，其2型炎症生物标志物高于特定水平（如外周血嗜酸性粒细胞计数≥150/μl且≤1500/μl；或FeNO≥25ppb）；或需要OCS进行维持治疗的哮喘患者。此外，可同时治疗重度哮喘患者其他2型炎症共病，包括慢阻肺病、中重度特应性皮炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）、嗜酸性食管炎。

新《指南》新增气道炎症表型和内型相关内容，并将生物靶向药物列为第4级治疗的其他控制药物选择，推荐具有2型炎症特征的重度哮喘患者使用生物靶向药物，为生物靶向药物的选择提供了更精准的依据。同时新指南还调整了低剂量OCS的优先级，作为生物制剂治疗后的最后一种治疗选择，反映了对OCS长期使用副作用的重视，促使医生在治疗时更加谨慎地使用OCS，积极探索替代治疗方案，如优先考虑生物靶向药物。

八、不典型哮喘和特殊类型哮喘相关问题的处理

相较于2020年版哮喘指南，新《指南》在咳嗽变异性哮喘（CVA）和胸闷变异性哮喘（CTVA）部分有诸多重要更新。在CVA方面，对其作为成人慢性咳嗽常见病因的占比有了更精准的国内多中心调查数据支撑，明确支气管激发试验阳性结合抗哮喘治疗有效是诊断关键。治疗上，进一步细化药物选择及疗程，推荐ICS-LABA作为首选且治疗时间需8周以上，对治疗反应不佳患者升级治疗的策略也更为具体，还新增中医苏黄止咳胶囊治疗的相关内容，为CVA治疗提供新思路。在CTVA部分，明确定义以胸闷为唯一或主要症状，同时具备可变气流受限客观检查依据，且除外其他疾病所致胸闷、抗哮喘治疗有效的特点。治疗原则同典型哮喘，但更强调依据哮喘控制水平进行阶梯式治疗方案的精准调整，为CTVA的规范化诊治提供了更具操作性的指导。

在特殊类型哮喘及相关问题处理方面，新《指南》较2020年版也有显著更新。对于真菌致敏性哮喘，更深入剖析常见致敏真菌种类及复杂治疗路径，不仅明确了脱离致敏环境及规范抗哮喘治疗的基础地位，还着重强调伊曲康唑等唑类抗真菌药物在减少真菌负荷、减轻气道炎症，以及降低全身糖皮质激素用量上的关键作用，同时拓展了对生物靶向药物应用前景的探讨，为临床治疗提供新思路。

围手术期哮喘管理部分，新指南制定了更为全面且精细的流程，从术前全面评估到优化抗哮喘药物使用方案，再到术中以及术后密切监测病情，每个环节都给出了更具实操性的指导，最大程度降低围手术期哮喘急性发作风险。

对于阿司匹林诱导的哮喘（AIA），强调避免使用阿司匹林，对于有特定需求的患者可考虑脱敏治疗。

新《指南》对妊娠期哮喘治疗药物安全性进行了评估细化，全身糖皮质激素使用需权衡风险，生物靶向药物在动物研究中显示无不良妊娠结局，但缺乏足够真实世界数据。

同时，新增基于FeNO的个性化用药管理及全程化管理措施。“月经性哮喘”概念更新为“围月经性哮喘”，在常规哮喘治疗基础上，增加口服避孕药和（或）LTRA可潜在获益，还针对不同类型给出特殊预防用药建议。哮喘合并其他疾病如慢性鼻窦炎伴鼻息肉、慢阻肺病等，新《指南》也给出了明确的诊断和治疗建议，强调多学科协作的重要性。

总结与展望

新《指南》系统整合了近年来基础研究与临床实践的重要成果，在多方面进行了重要更新，对呼吸科临床实践意义重大，为各级医疗机构提供了科学规范的诊疗框架。

未来需要开展更多本土化临床研究，特别是在生物制剂疗效预测、小气道功能障碍干预等领域深化探索，推动我国哮喘防治水平的持续提升。

本文由中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委

南方医科大学南方医院 蔡绍曦 教授组稿

来源：壹生