胰十二指肠切除术教科书式结局研究进展

摘要：胰十二指肠切除术（PD）常用于治疗胰头区疾病，近年来手术的微创化减轻了患者痛苦并缩短了住院时间，但PD术后严重并发症及高死亡率仍是胰腺外科发展的主要障碍。为了提高手术成功率和改善患者预后，已开发了多种用于预测PD术后并发症发生率的模型。从简单的单因素评估系统逐

摘要

胰十二指肠切除术（PD）常用于治疗胰头区疾病，近年来手术的微创化减轻了患者痛苦并缩短了住院时间，但PD术后严重并发症及高死亡率仍是胰腺外科发展的主要障碍。为了提高手术成功率和改善患者预后，已开发了多种用于预测PD术后并发症发生率的模型。从简单的单因素评估系统逐渐发展为更系统化的教科书式结局评估系统，这体现了胰腺外科领域在手术规范性评估方面的持续努力和进步。教科书式结局作为胰腺外科新兴的评估系统，其综合考虑术后胰瘘、胆瘘、术后出血（根据ISGPS或ISGLS标准均为B/C级别）、严重并发症（Clavien-Dindo分级为≥Ⅲ级）、出院后30 d内再入院以及住院期间或30 d内死亡等6项指标。这种评估系统贯穿围手术期，能够从整体角度对术后并发症进行综合评估，实现教科书式结局是外科医师所追求的目标。此外，教科书式结局可用于比较不同医疗机构之间的医疗质量，从而提高整体医疗质量，缩短住院时间并降低医疗成本。但目前国内外仍缺乏高质量研究来推动教科书式结局在胰腺外科的使用，其有效性有待进一步验证。

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）一直以来被认为是普外科中最具挑战性的手术，广泛用于治疗胰头及胰周的良、恶性占位性病变。随着微创技术的发展，PD已逐渐实现微创化，其手术安全性也得到一定程度的提高。从最初的开腹胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD）发展到腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），目前更进一步发展到机器人胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）。术式的革新离不开医疗科技的进步，PD的微创化无疑为患者减轻了痛苦并缩短了住院时间，为患者带来了更多的益处，同时在一定程度上减轻了外科医师的负担，提高了手术治疗的效率。国外多项研究显示，LPD在减少手术出血、缩短住院时间和减轻术后疼痛方面有明显优势。国内一项单中心研究也发现，LPD与OPD具有相似的近期疗效和安全性，且LPD在术后住院时间与术后胃排空障碍发生率方面优于OPD。然而，PD术后的严重并发症仍然是外科医师和患者面临的重要挑战，需要更深入的研究和创新解决方案来应对。PD术后并发症，如术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）、术后出血（postpancreatectomy hemorrhage，PPH）、术后胆瘘（postoperative biliary fistula，POBF）等，严重影响着患者的预后，甚至可能危及生命。为了预测PD术后并发症的发生，进而改善患者的预后，提高手术质量，目前国内外已经开发了多种预测模型，其中包括基于Logistic回归的胰瘘风险评分（FRS）系统以及随后的改良系统，如a-FRS和其更新版本ua-FRS。上述多种预测模型在预测PD术后并发症方面发挥了积极作用，但单因素评估系统难以全面考虑多个影响因素之间的相互关系，也难以揭示这些因素之间的复杂关联。且单一指标，如POPF、POBF等，由于样本量较小且发生率较低，其波动性很大，限制了其评估手术质量的稳定性，也无法适应胰腺外科的迅速发展态势。因此，van Roessel等于2020年提出将无POPF、POBF、PPH（根据ISGPS或ISGLS标准均为B/C级别）、严重并发症（Clavien-Dindo分级为≥Ⅲ级）、出院后30 d内再入院以及住院期间或30 d内死亡，6项指标作为1项复合指标用于PD术后评估，即“教科书式结局”（textbook outcome，TO）。TO克服了以往单因素评估系统的限制，采用综合指标从多个角度反映手术质量和患者预后情况以提高整体医疗质量并降低医疗成本，因此在临床实践中受到临床医师的迅速认可。

一、PD术后评估体系的演变

PD术后并发症不仅包括POPF、PPH、POBF、腹腔感染、乳糜瘘、胃排空延迟等常见并发症，还包括一系列远期并发症，如胰腺功能不全、消化道狭窄、吻合口狭窄等，这些并发症的发生可能降低患者生活质量并减少生存期。及时识别和有效管理这些并发症至关重要，以确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。诸如FRS评分系统、PD PPH、腹腔感染、POPF以及肿瘤复发预测模型等多种预测模型在一定程度上改善了这种不利现状。但由于单因素评估系统自身的局限性，已无法满足当前临床需求。

TO概念最早于2013年由Kolfschoten等提出，最初用于结直肠癌的研究中。TO是一个综合评估指标，采用“全或无”的方式将最理想的手术结果整合为单一参数，用于评估患者的预后、外科护理质量以及检测医院间的医疗质量差异。不同于单因素评估体系，TO纳入6项指标对手术质量进行评价，其评价结果更具全面性。常用于比较不同医疗机构间的实践差异，进而促进医疗机构及临床医师提高手术质量，降低医疗成本。因其弥补了传统单因素评估系统的局限性，故TO概念在外科研究中迅速普及，并被推荐用于评估复杂外科手术的综合质量指标。近十年来，TO已被用于结直肠癌、腹主动脉瘤、胃食管癌、腹膜后肉瘤、肝癌及器官移植等手术。2020年，Ann Surg上发表了一篇关于胰腺癌手术TO的文章，这是TO首次被用于胰腺外科。尽管在不同手术中的定义有所差异，但其存在一些共性指标，包括无院内或术后30 d内死亡、无严重术后并发症、无住院时间延长、无再入院等，这体现了教科书式结局作为一种评估系统具有较强的稳定性。

二、PD术后TO的研究现状与展望

（一）PD术后TO的研究现状

PD作为外科手术中一种复杂且风险较高的术式，由于其高并发症发生率和高死亡率，一直备受外科医师关注。通过评估单一并发症的发生可能性并采取针对性的处理措施，常忽略对患者长期预后的评估以及不同医疗机构甚至不同外科医师之间的手术质量比较，这对提高外科手术质量并无明显意义。自2020年TO首次被引入胰腺外科领域以来，上述问题正逐渐得到解决。国内一项多中心回顾性研究发现，与TO标准中的其他5项指标相比，“无严重并发症（Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级）”这一指标是实现TO的主要障碍；与高容量中心相比，低容量中心TO率较低；同时，该研究发现胰腺导管扩张可提高TO率，而年龄≥75岁和心血管疾病会降低TO率。国内相关研究也发现术前胆道引流、淋巴结阳性和术中输血量>525 ml、手术时间长、高TNM分期是影响TO率的独立危险因素。

（二）TO在胰腺外科的运用前景

历经数十年的改进，PD手术安全性显著提升，外科医师的关注焦点也从降低患者死亡率转向提高患者整体预后质量。医疗机构及外科医师亟需一种综合性的评估系统指导技术改善。

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胰十二指肠切除术教科书式结局研究进展

参考文献【略】

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