摘要：结直肠癌患者中，肿瘤播散至腹膜表面（即腹膜转移癌）较为常见，且与患者生存率显著负相关。腹膜转移常引发恶性肠梗阻、体重减轻、泌尿系梗阻和腹水等一系列临床症状，且与其他转移部位不同，腹膜转移往往导致化疗中断及反复住院，给患者及其照护者带来极大痛苦。近日，北京大学肿

编者按：

闫晓峦

▶ 北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科副主任医师，博士

▶ 任美国斯坦福（Stanford）大学医学中心访问学者

▶ 北京大学肿瘤医院外科教研室秘书

▶ 中国医师协会肝转移委员会秘书

▶ 中国医疗器械行业协会委员

▶ 中国医促会神经内分泌肿瘤分会中青年专家委员会委员

▶ 北京健康促进会肝胆胰中青年专家委员会委员

▶ 擅长结直肠癌肝转移、肝癌、胰腺癌、胆囊癌、胆管癌、十二指肠癌、壶腹癌、胃肠道间质瘤、腹膜后肿瘤等疾病的外科治疗，尤其致力于结直肠癌肝转移的多学科（MDT）综合治疗。

腹膜转移的真实发病率尚不明确，因现有影像技术难以检测微小腹膜病灶。最佳证据来自荷兰1991-2010年间5,817例结直肠癌患者的尸检研究。该研究显示，腹膜转移总体发生率为25%，其中30%为单纯腹膜转移，其余合并其他器官转移。已知接受现代化疗方案的患者中，腹膜转移者的校正死亡风险较非腹膜转移者更高（风险比HR=1.32，95%置信区间1.15-1.50）。这些发现提示，需提升结直肠癌腹膜转移的早期检测与治疗水平。

01 腹膜转移癌的临床表现

多数腹膜转移是在CT/MRI检查或原发肿瘤切除术中偶然发现的，但部分患者因转移相关症状而确诊恶性肿瘤。腹膜转移的症状及体征不仅与疾病负荷相关，亦受病灶部位影响。常见症状包括：腹水引起的腹胀不适、体重减轻、乏力、胃食管反流、早饱感、肠梗阻性恶心呕吐、蛋白-热量营养不良导致的外周水肿或全身水肿、腹水引发的呼吸困难等，少数患者可表现为梗阻性肾病。若未发生肠梗阻等症状，腹膜转移的诊断可能因此而延误，此类患者常被误诊为中心性肥胖而接受饮食调整。因此，对食欲减退伴腹围增加者应警惕腹膜转移可能。

02 腹膜转移癌的危险因素

腹膜转移风险与多项临床病理因素相关。一项基于斯德哥尔摩注册系统的大型群体研究（纳入1995-2007年间11,124例结直肠癌患者）显示，4.3%发生同时性腹膜转移，4.2%发生异时性腹膜转移。异时性腹膜转移的独立危险因素包括：右半结肠癌（OR=1.77）、T3期（OR=3.8）、T4期（OR=10）、N0期且清扫淋巴结＜12枚（OR=1.74）、N1期清扫≥12枚（OR=2.1）、N1期清扫＜12枚（OR=3.8）、N2期清扫≥12枚（OR=4.7）、N2期清扫＜12枚（OR=7.4）、R1切除（OR=2.0）及R2切除（OR=2.7）。值得注意的是，高龄患者异时性腹膜转移风险较低（OR=0.69）。

新加坡中央医院机构数据库分析（3,019例结直肠癌患者）发现，神经侵犯（OR=1.6）与脉管侵犯（OR=1.6）亦是异时性腹膜转移的独立危险因素。麻省总医院的病例对照研究指出，肠梗阻（OR=7.3）与穿孔（OR=5.5）与腹膜转移发生相关。此外，腺癌多转移至肝脏，而黏液腺癌与印戒细胞癌更易发生腹膜转移。综上，具有上述特征者被视为腹膜转移高危人群，部分因素已被纳入预防性治疗策略的筛选标准。

03 腹膜转移癌的检测

腹膜转移癌多通过分期及随访中的横断面影像学检查诊断，常用手段包括增强多层螺旋CT（MDCT）、动态增强联合弥散加权MRI（DW-MRI）以及[¹⁸F]-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）。现有影像技术对小于1cm的腹膜结节检出能力有限，常低估疾病负荷，但可识别腹膜播散晚期特征，如网膜饼状增厚、膈肌扇贝样改变、黏液性腹水及＞1cm的腹膜结节。

Koh等研究发现，MDCT对腹膜转移癌的检出准确性与病灶大小及位置相关。例如，MDCT对壁层腹膜（非小肠/肠系膜）病变的检出率为54%-67%，而对脏层腹膜（小肠/肠系膜）病变的检出率较低（8%-17%）。此外，MDCT检出率与病灶大小密切相关（＜0.5cm者11%，0.5-5cm者37%，＞5cm者94%）。与手术评估相比，MDCT对33%的病灶大小存在低估，7%存在高估。

多项小型研究对比了DW-MRI与MDCT的效能，但均未局限于结直肠癌腹膜转移患者。近期研究显示，DW-MRI联合MDCT较单用MDCT对壁层腹膜转移灶的检出率仅略优（74%vs63%），但对脏层腹膜转移灶的检出率无显著差异（44%vs41%）。DW-MRI的病灶检出率与转移灶大小的关系尚不明确，但可能与MDCT类似。不同结构的运动伪影、肠蠕动及成像方案差异使得结论难以统一。

FDG-PET对＜1cm的腹膜转移灶敏感性不足，但若发现高摄取病灶则高度提示转移。因此，当MDCT或DW-MRI结果不明确时，PET可作为补充。一项纳入7项研究、513例患者的荟萃分析显示，FDG-PET（联合或不联合MDCT）的敏感性、特异性及准确性分别为72%、97%和88%，但研究间异质性显著。此外应注意，黏液性腹膜转移常呈低摄取。另一项纳入14项研究、671例患者的荟萃分析结果类似。未来需根据病灶位置及大小分层选择不同影像学手段。

影像技术的局限性促使临床通常采用腹腔镜或开腹手术探查：1）用于影像阴性高危患者的早期诊断；2）准确评估影像阳性患者的转移负荷以判断可切除性。开腹探查是评估腹膜转移的金标准，但需大切口且恢复时间长。相比之下，诊断性腹腔镜易于开展，但对肥胖、黏液性腹水或腹腔粘连患者的视野探查受限。

04 高危但影像阴性患者的腹腔镜诊断

BIG-RENAPE多中心研究纳入50例影像阴性但腹膜转移高危患者，行腹腔镜探查后接开腹探查。结果显示：68%（34例）开腹探查证实腹膜转移，腹腔镜仅检出28例（漏诊6例，占12%）。腹腔镜操作失败率12%，仅52%患者获得满意视野。成功行腹腔镜的44例中，25%的腹膜癌指数（PCI）被低估。但因这些患者转移负荷较低，PCI低估对手术决策影响有限。

05 转移负荷评估与可切除性判断

多项研究证实，腹腔镜与开腹评估PCI具有良好一致性。更重要的是，腹腔镜可避免7%-41%无法完全减瘤患者的无效开腹（Seshadri等综述）。一项研究显示，引入常规腹腔镜评估后，不完全减瘤率从44%降至30%。腹腔镜的优势在于可精准评估肠系膜转移及肝门受累情况，这些因素常导致无法完全减瘤。

06 治疗与结局

基于腹膜转移癌的负荷评估，孤立性腹膜转移的治疗可分为三类：1）影像学阴性但异时性腹膜转移高风险者；2）可完全减瘤者；3）不可切除者。

1.影像阴性高危患者

对隐匿性转移灶的积极手术治疗在转移性结直肠癌中争议已久。CEA二次探查研究（随机对照研究）是早期质疑该策略的研究之一，该试验将患者随机分入标准治疗组或二次开腹探查联合减瘤术组（包括肝/腹膜转移灶切除）。尽管试验始于20世纪80年代，但直至2014年才发表结果，显示两组总生存无差异。近三十年来，影像技术及标准化疗方案显著进步，基于MOSAIC试验结果，含奥沙利铂的化疗方案已成为III期结肠癌标准治疗，但此类患者仍面临远处及腹膜复发的高风险。遗憾的是，此间除近期研究外，尚无新试验评估二次开腹探查及减瘤术对影像阴性患者的作用。

PROPHYLOCHIP试验结果于2018年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会公布。该试验纳入腹膜转移高风险患者（定义为原发灶切除时发现微小腹膜转移、卵巢转移史或原发灶穿孔），完成6个月标准辅助治疗后随机分入：1）监测组；2）系统性二次手术+奥沙利铂腹腔热灌注化疗（HIPEC）组。开腹探查组中约半数存在腹膜转移。结果显示，与充分监测相比，系统性二次手术+HIPEC的主动策略未能改善生存。其他纳入标准各异的试验结果尚待公布。

2.可完全减瘤的腹膜转移癌

未经治疗的腹膜转移癌中位生存期仅6个月。Paul H. Sugarbaker博士率先倡导胃肠道癌（包括结直肠癌）腹膜转移的减瘤术联合腹腔化疗。其早期研究显示，47例有限腹膜负荷患者经减瘤术+腹腔化疗获得长期生存，全球多中心后续研究亦取得类似结果。然而，回顾性分析中生存获益究竟源于患者筛选、积极减瘤、热疗抑或化疗尚不明确。

Verwaal等开展了首个比较减瘤术+HIPEC+全身化疗（5-氟尿嘧啶/亚叶酸）与全身化疗+姑息手术的疗效的随机试验。结果显示，减瘤术+HIPEC组中位生存较单纯全身化疗组翻倍（22.3个月vs12个月，p=0.032）。但同期奥沙利铂与伊立替康的引入显著提升了转移性结直肠癌化疗疗效，使减瘤术+HIPEC的效用受到质疑。

尽管缺乏随机试验证据，减瘤术+HIPEC仍在部分经验丰富的中心广泛应用。Elias等的法国多中心研究纳入23个中心的523例选择性患者，5年生存率达27%，且死亡率（3%-4%）与并发症率（23%-31%）可接受。近期一项随机试验将PCI＜25的腹膜转移患者分入全身化疗+减瘤术±HIPEC组，结果显示，在现代全身化疗背景下，HIPEC未带来额外生存获益，但减瘤术组中位生存达41个月，优于现代靶向联合化疗的30个月。目前尚无随机试验证实减瘤术对现代全身治疗的附加获益。下表汇总了进行中及近期完成的治疗性临床试验。

3. 不可切除的腹膜转移癌

对不可切除的局限腹膜转移患者，化疗±靶向治疗已成标准。但腹膜转移患者在转移性结直肠癌试验中代表性不足，应谨慎限制数据外推。观察性研究显示，肉眼残留的不完全减瘤术无生存获益。因预后更差，需在III/IV期全身治疗试验中增加腹膜转移患者的纳入。尤其是缺乏对于侵袭性更高的BRAF V600E突变基因型患者的数据。

加压腹腔气溶胶化疗（PIPAC）近年被开发用于不可切除者，其原理为气溶胶化疗分布更均匀且穿透深度更佳，结直肠癌多选用奥沙利铂并可重复操作。PIPAC疗效需前瞻性随机试验进一步验证。

总结

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来源：医悦汇一点号