摘要：GINA 2025全球哮喘防治倡议于近日正式发布。5月7日晚，《呼吸界》邀请中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长、全球哮喘防治创议（GINA）科学委员会委员、上海交通大学医学院附属第一人民医院张旻教授，为我们深度解析GINA 2025的更新要点和重要意义。

GINA 2025全球哮喘防治倡议于近日正式发布。5月7日晚，《呼吸界》邀请中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长、全球哮喘防治创议（GINA）科学委员会委员、上海交通大学医学院附属第一人民医院张旻教授，为我们深度解析GINA 2025的更新要点和重要意义。

作为中国大陆首位GINA科学委员会委员，张旻教授首度介绍了这一国际组织的学术架构：「由27位全球权威专家学者组成的GINA科学委员会，不仅汇聚呼吸与危重症医学科、儿科呼吸病学领域的临床专家，更纳入了基层医疗机构的权威专家，其成员以欧美澳国家为主，同时包括亚洲和非洲国家，经过三十多年的建设，形成了覆盖全球的哮喘防治体系网络。」

张旻教授特别强调：「GINA虽名义上并非临床指南，实已成为全球哮喘诊疗的圭臬。以英国NICE指南为代表的各国诊疗规范，均会特别标注与GINA的异同请GINA科学委员会进一步审阅；我国指南初版及随后更新亦大量借鉴其框架，诸多核心诊疗理念始终与GINA保持着协同。」

访谈中，张旻教授还首次向我们透露了GINA的编撰历程和幕后的辛苦：「GINA每年更新都需要淬炼海量前沿研究成果。其独创的『双盲审-交叉论证』形式也堪称典范：每月开展一至两次高密度学术研讨，所有文献须经双人独立评估、多轮交叉质证，确保每处修改都经得起『证据分级-临床验证-全球适配』的三重推敲，同时在更新前夕，更是频繁讨论……我建议各位同仁深度研读，因为其专业的表述往往蕴含着多层循证逻辑，需要结合临床实践去反复揣摩，方能领悟其精妙要义。」（以下内容为张旻教授解读部分）

在GINA 2025的更新要点中，您认为哪些核心修订对临床医生而言最重要、意义最大，具有最高优先级与变革性价值？

第一，2型炎症的核心地位在GINA 2025中得到了前所未有的强化。既往诊疗体系中，我们虽已认知其贯穿哮喘管理全程的重要价值——涵盖诊断分型、精准治疗决策、急性发作预测及病程进展评估等关键环节，但GINA 2025告诉我们，由于目前进入了新的哮喘诊疗时代，我们有越来越多的循证医学证据，证实了2型炎症在整个哮喘管理中的作用。所以，临床医生一定要建立系统性思维：除了症状和肺功能，还要将外周血嗜酸性粒细胞（EOS）计数作为常规监测指标，同时积极推进呼出气一氧化氮（FeNO）检测（鉴于其尚未全面纳入各省市医保目录，建议具备检测条件的机构优先开展）。这种基于2型炎症标志物的诊疗模式革新，无疑是此次最具临床实践意义的重要变化。

第二，在轻、中度哮喘治疗方面，GINA 2025强化了AIR和MART治疗理念。明确告诉大家要全面摒弃SABA这种短效的β2受体激动剂的单药治疗模式，即使对轻度患者，也要求规范使用ICS-福莫特罗作为抗炎缓解药物，这种抗炎优先的全程管理策略被系统性纳入哮喘诊疗体系。对于中、重度哮喘患者，则规范了阶梯化ICS联合福莫特罗的维持治疗加缓解方案。尤其需要关注的是，GINA 2025在经典五步阶梯治疗方案中，对上述治疗策略进行进一步概念强化。

第三，GINA 2025强调了生物靶向药物在重度哮喘治疗中的规范应用。当前，哮喘管理已迈入生物靶向治疗新时代，这正是我们强调2型炎症标志物检测的根本价值所在——精准分型为靶向治疗奠定基石，推动哮喘管理水平实现阶梯式跃升。其应用前提必须建立在明确诊断、精准分型及动态监测基础上，通过规范化诊疗路径确保药物干预的精准性。GINA 2025特别强化了生物靶向治疗的安全性和临床获益，以及重度哮喘的诊疗决策树。 GINA有一句话是这样讲的：「有药物治疗下的临床治愈和无需药物的临床治愈。」其实很多少年期发病的患者经规范治疗后是可能实现完全药物脱离，最终达到临床治愈，但很多青年期发病或中年发病的群体，他们最终达到「临床治愈」是需要药物特别是生物靶向治疗联合吸入治疗情况下的「临床治愈」，因此我们的指南特别加上了双引号来标注。

GINA 2025诊断标准将「可变呼气气流受限」的「受限」去掉，新增T2型哮喘诊断建议，对提升临床诊断效能会产生哪些实质性促进？

值得注意的是，GINA非常强调两个「可变」的症状——症状可变性和呼气气流可变性。GINA 2025将原有「呼气气流受限」的表述优化为单纯的「呼气气流」，这种术语迭代实质上更精准体现了哮喘肺功能可变的特征。因为，支气管哮喘作为症状和肺功能波动显著的异质性疾病，其在早期或临床控制期肺功能可能完全正常，有些肺功能超出正常值的患者即便有症状时呼气气流也不一定受限，这样的表述即可帮助临床医生聚焦「可变性」这一核心要素，又能提醒即使未检测到呼气气流受限，只要存在可验证的变异特征即可确立诊断，这显著提升了对疾病本质的表征能力。

GINA 2025有一处特别强调，当临床诊断存在不确定性时——这种情况往往出现在基层医疗机构难以开展支气管激发/舒张试验，或检查结果未达阳性标准的情况下，一方面可以依托峰流速仪（PEF）的舒张试验，同时外周血嗜酸性粒细胞计数以及FeNO检测的辅助诊断价值就尤为凸显。需要说明的是，指南在生物标志物推荐层面保持了科学审慎的态度，这主要源于当前循证医学证据等级尚未达到理想高度。但基于临床实践考量，我们仍建议对哮喘样症状患者进行2型炎症指标检测，特别是需要动态监测嗜酸性粒细胞和FeNO水平——尽管这些指标可能受昼夜节律、性别差异及吸烟等因素干扰。值得注意的是，即便存在生物学变异，这些客观指标仍能为诊断性治疗提供重要参考依据，有助于增强临床决策信心。需要强调的是，FeNO检测结果需辩证解读：其升高不能等同于哮喘确诊，而正常值也不能完全排除哮喘。但结合流行病学特征2型炎症及哮喘气道炎症病理机制，外周血嗜酸性粒细胞以及FeNO的异常波动确实能为气道炎症状态的判断提供可视化依据。更重要的是，这些生物标志物与肺功能检查形成互补，在气道炎症早于通气功能改变的临床场景中，能够有效弥补传统经典检测的局限性，切实提升支气管哮喘的综合诊断能力。

其实从GINA 2025可以看出，在诊疗建议的平衡把握上，一方面它不希望过度诊疗，另一方面也不希望「漏诊」。因为在轻度和部分中度哮喘虽然支气管激发试验是重要诊断手段，在欧美发达国家普遍昂贵，而且欧美国家首诊往往是家庭医生而非综合医疗机构。GINA作为具有普世价值的指导框架，它需要兼顾考虑中低收入国家的实际医疗条件和医疗模式。这种平衡考量使得GINA没有像我国指南，将支气管激发试验纳入诊断流程图，而是着力构建基于成本效益的诊断路径：通过推广经济型检测技术、强化2型炎症生物标志物识别体系等更具可及性的方案，切实提升全球范围内的哮喘诊断率。

GINA 2025的经典评估圆环中，回顾、评估、调整的内容有新增，同时对于哮喘控制的评估更加全面，这对于哮喘管理有何积极意义？

在临床实践评估中，GINA的经典评估「圆环形流程图」具有重要指导价值。既往学界可能曾存在关于该创议是否存在标准化倾向的争议，认为其阶梯化治疗方案可能弱化了个体化差异。但其实这个「圆环图」恰好是能够通过可视化路径有力驳斥这些质疑的：其核心机制在于建立动态评估体系——每个治疗阶段均需完成疗效验证、方案优化、再评估的完整闭环。这种周期性诊疗模式不仅实现了患者间的个体化差异管理，更在纵向维度上保障了同一患者不同病程阶段的精准治疗。所以，GINA其实告诉了我们，对每一个患者都要做这样的评估、调整、再回顾。即便同一个患者，也要进行周而复始的评估、调整、回顾，以确保在每个患者的每个阶段能够做好个体化治疗。GINA其实就强调这个「点」——通过这种动态循环管理机制，持续监测与方案迭代在呼吸疾病全程管理中的核心地位。

从GINA 2025的「圆环图」中可以发现，其回顾评估环节新增了2型炎症生物标志物检测。这一修订基于当前积累的循证医学证据：首先，该生物标志物比如FeNO可作为评估患者治疗依从性的客观指标；其次，其水平变化能够预测远期急性发作风险及预后转归；再者，在制定精准治疗方案时，尤其是选择生物靶向治疗等新型干预手段时，该指标具有重要参考价值。因此，GINA 2025特别强调，在临床评估过程中，除常规监测症状变化、急性发作频率、药物不良反应、共病管理、肺功能指标等要素外，还需检测2型炎症生物标志物，同时结合患者治疗满意度调查，通过多维度评估实现个体化诊疗方案的动态优化。

哮喘控制方面，GINA始终强调对患者的症状进行良好的控制，「临床控制」需实现双重目标：既要有效缓解当前症状，更要前瞻性防范未来急性发作风险。因此，GINA 2025特别强化了急性发作风险的防控体系，这源于以往的循证叠加Oracle 2研究对多项多中心临床试验数据的荟萃分析。该研究揭示的急性发作危险因素与现有医学共识高度契合，除外过度使用SABA的风险，目前急性发作具体包括：年度SABA使用≥3支、激素治疗依从性欠佳、共病未控制、持续暴露于过敏原/空气污染、社会经济因素制约、基线肺功能低下、嗜酸粒细胞计数或FeNO值异常升高，以及既往急性发作病史等关键指标。

对于2型炎症生物标志物的作用和临床价值，GINA 2025进行了列表阐述，这对哮喘的全程管理具有哪些实践指导意义？

在GINA 2025的讨论阶段，我们投入了较多时间集中讨论2型炎症生物标志物，我们团队也提供性别等对于2型炎症影响的循证支持。相较于传统诊断中对症状学和肺功能的侧重，2型炎症标志物不仅具备临床方便、便宜、可及性强等操作性优势，更在近年积累的循证证据中展现出贯穿哮喘全病程管理的核心价值。

GINA 系统地阐释了生物标志物在哮喘诊疗中的应用规范，特别强调指标精准化需考量多维度影响因素。研究重点关注外周血嗜酸性粒细胞计数与FeNO检测，揭示二者存在显著的生物学变异特性。在性别差异方面，检测数值呈现统计学意义的波动；在昼夜节律层面，外周血嗜酸性粒细胞计数存在晨间较午后升高的生理性波动，而FeNO则呈现相反的日间变化趋势。针对干扰因素，它也作出了具体阐释，比如，吸烟者外周血嗜酸性粒细胞可能异常升高，但FeNO检测值却呈现反向变化；糖皮质激素治疗（包括全身给药及吸入/鼻喷制剂）可显著抑制嗜酸性粒细胞水平，但对FeNO的抑制作用同样显著。值得注意的是，FeNO检测值动态变化可作为评估患者治疗依从性的客观指标。在临床应用规范方面，GINA 特别警示临床医生，单项检测结果可能受瞬时因素干扰，尤其在重度病例中，需排除混杂因素后实施重复检测。强调T2型炎症的判定必须基于多时间点、标准化的检测流程，这与当前哮喘患者普遍存在的2型炎症病理特征密切相关。

从疾病分型看，精确划分哮喘表型的终极目标在于病程预测及实现个体化治疗。值得注意的是，2型炎症在轻、中、重度哮喘中均呈主要内型，其中轻中度患者占比约60%-70%，而重度哮喘患者中该比例显著提升至80%-90%，这一梯度分布恰恰印证了2型炎症与病情进展及不良预后的强相关性。多项研究已明确外周血嗜酸性粒细胞计数和FeNO水平在急性发作预测体系中的关键地位，GINA指南通过系统整合这些指标，实质是构建预警体系以强化临床警示，这与我国指南2024版以及呼吸与危重症医学科（PCCM）对于2型炎症指标重视评估的诊疗理念作为关键考核点形成深度呼应。

精准的诊断评估体系是优化治疗方案选择的基础。构建2型炎症的精准评估体系不仅有助于预测病情急性发作风险，更能为个体化治疗提供科学依据。对于2型炎症水平较高的患者，吸入糖皮质激素治疗逐级进阶剂量可作为优先干预手段。GINA强调对于重度患者判定需优先规范应用高剂量吸入激素治疗，此基础性治疗对后续生物靶向治疗策略的制定具有重要指导价值。现有药物体系对2型炎症通路显示出显著调控作用，其临床价值贯穿诊断评估、方案优化及用药调整等全流程管理环节。

关键生物标志物的动态监测可构建精准疗效预测模型。以外周血嗜酸性粒细胞为例，其数值升高提示患者对IL-5/5R、IL-4R及TSLP单抗等各类生物制剂普遍存在良好治疗应答；当FeNO指标升高时，抗IL-4R/IgE/TSLP单抗疗效较FeNO水平低时显著提升；若EOS与FeNO呈现双高特征，则抗IL-4R/TSLP单抗的靶向治疗效果比前两者低时更为突出。这种基于生物标志物的分层评估系统，能在治疗前为医患双方建立可靠疗效预期提供量化依据。

GINA 2025在经典的五级治疗表格中，为何依然还是「两条路径」？此次路径一和路径二分别有哪些调整和变化？

GINA其实很早就规划了「两条路径」的治疗框架：抗炎缓解剂ICS-福莫特罗路径（Track 1）与吸入激素结合传统SABA按需治疗路径（Track 2）。但这两条路径中，GINA强烈推荐第一条路径， 轻度ICS-福莫特罗的按需抗炎缓解（AIR）方案与中重度维持缓解（MART）方案有机结合，构建完整的一种吸入药物全程管理闭环。大量循证医学证据表明，该路径在减少吸入激素总用量的前提下，不仅能实现更优的疾病控制，更能显著降低急性发作风险。GINA 2025还有一个考虑，鉴于部分国家尚未批准ICS-福莫特罗用于抗炎缓解的适应症，以及部分采用传统ICS维持治疗且效果良好的患者群体，因此，第二条路径仍作为过渡性方案来保留，但它通过特别标注了AIR和MART方案，强化了首推路径的临床指导价值，让临床医生更清晰地知道在什么时候如何去应用。值得注意的是，GINA 2025对SABA的应用特别警示其过度使用风险。因为现有循证医学证据明确显示，SABA不仅无法实现哮喘全程管理目标，反而可能加剧病情进展，增加急性发作和死亡率。因此全面摒弃单独SABA作为基础或缓解治疗方案，强调缓解的时候必须抗炎。

GINA 2025还有一个值得关注的调整：在第四级治疗的路径二中，原先推荐的中至高剂量ICS-LABA方案已明确修订为中剂量ICS-LABA方案。这一改变充分印证了GINA长期倡导的治疗理念——通过优化给药策略最大限度减少高剂量吸入性糖皮质激素带来的潜在风险。虽然它仍保留高剂量方案作为控制不佳时的备选方案，但特别警示临床医师：持续3-6个月的高剂量激素治疗可能诱发全身潜在的不良反应，因此建议其使用周期不宜超过半年。GINA此次的剂量调整不仅基于安全性考量，更体现出对全球医疗资源差异性的深度考量——通过去除第四阶梯的高剂量方案，既规避了长期大剂量激素带来的潜在不良反应，又从政策层面缓解了中低收入国家患者面临的医疗经济负担，切实保障基层患者的用药权益。

在哮喘治疗中，药物选择与吸入装置的应用同等重要。GINA 2025对吸入装置选择的「经典花瓣图」有哪些变化？

GINA首次推出「花瓣图」时，其创新性令人耳目一新。值得关注的是，虽然生物靶向药物已成为重度哮喘的重要治疗手段，但吸入治疗在轻中重度哮喘中仍占据核心地位，即便联合生物治疗时亦不可或缺。GINA 2025在装置选择维度上构建双重保障机制：既采用序列化数字标注体系，又创新了环状图。主要是强化顺时针导读，避免部分读者逆时针颠倒先后顺序——先定药，后定装置，将「患者使用能力评估」、「环境影响因素考量」及随访满意度等置于逐级决策层级。临床医生需评估药物的装置可及性、患者装置掌握的正确性，同时考量装置在全球环保理念下吸入制剂助推剂（如部分气雾剂）的碳排放问题，兼顾哮喘控制小我决策和环境保护的大我格局。

重度哮喘一直是哮喘管理的难点和热点，GINA 2025对于重度哮喘的管理路径较GINA 2024有哪些改变？

前面讲过我们在讨论时有一个核心议题是关于2型炎症指标，第二个核心议题其实就是重度哮喘管理路径的优化。针对表格中的每项表述，专家组对内容增补、措辞调整及逻辑架构都进行了非常多时间的深入研讨，最终形成的「决策树」路径在全面性和可操作性方面显著提升。值得关注的是，国内外医疗体系差异在GINA 2025的制定中都得到了充分考量：我国三级教学医院接诊的重度哮喘患者多已完成前期诊疗流程，而国际上更侧重基层医疗机构的初诊管理。GINA 2025特别强化了基层诊疗环节，完善了持续性过敏原暴露等哮喘未控制的潜在评估因素，并规范了吸入药物（含三联方案）的阶梯式治疗流程，强调治疗依从性评估必须贯穿始终。

对于疑似重度哮喘患者的专科转诊机制，GINA作出明确规范：当基层医生存疑时应及时转介专科医师，并详细规定了专科接诊的标准化流程。这包括胸部CT等影像学等检查检验的完善、鉴别诊断要点以及共病排查清单等。修订后的诊疗路径表格通过模块化呈现，系统梳理了从初筛到确诊各环节的关键决策点，显著提升了临床实操性。

GINA 2025重度哮喘治疗「决策树」进一步强调2型炎症生物标志物的检测，指出诊断重度哮喘的患者应评估2型炎症生物标志物。GINA 2025治疗「决策树」还特别提出T2 high和T2low的表述，说明2型炎症是动态变化的，以往称为非T2的其实只是T2水平不高，而且这种不高可能是因为药物治疗等的假象，因此对既往血EOS和（或）FeNO水平较低的患者，若临床场景发生变化（如停用OCS），应重新评估生物标志物水平。确定为T2 high的重度哮喘患者，可根据其相应生物标志物接受靶向2型炎症的生物制剂治疗。同时，GINA 2025进一步丰富了生物制剂的使用证据，指出生物制剂治疗的长期疗效及安全性。推荐生物制剂应答良好的哮喘患者，应至少治疗1年，并应持续治疗。这一改变提示我们应尽早评估重度哮喘患者的2型炎症，对于生物标志物水平低的患者，当临床环境发生变化时，需要重新评估，以充分识别2型炎症，帮助选择合适的生物制剂治疗。

张旻

上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科主任；主任医师，上海交通大学医学院教授，博士生导师。目前担任：中华医学会呼吸分会哮喘学组副组长；中国医师协会呼吸医师分会委员；全球哮喘防治创议（GINA）科学委员会委员；世界卫生组织（WHO)慢性呼吸道疾病哮喘指南专家组成员；国家慢性呼吸疾病医疗专业委员会第一届学术委员会常委；中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会常务委员，哮喘学组副组长；上海市医学会内科分会副主任委员；上海市医师协会呼吸医师分会副会长；担任中华结核和呼吸杂志编委，International Journal of COPD杂志副主编。牵头国家级指南和共识3项。

[MAT-CN-2508575] V1.0 批准日期：2025年5月

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采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry

来源：呼吸界一点号