摘要：对于长期服用口服抗凝药物的患者，在面临外科手术或操作时，经常会遇到是否需要停用抗凝药物，何时停用抗凝药物，是否需要桥接治疗，如何桥接，何时重启抗凝治疗等问题，临床药师结合相关文献和指南梳理如下，以期对临床医生有所参考。
对于长期服用口服抗凝药物的患者，在面临外科手术或操作时，经常会遇到是否需要停用抗凝药物，何时停用抗凝药物，是否需要桥接治疗，如何桥接，何时重启抗凝治疗等问题，临床药师结合相关文献和指南梳理如下，以期对临床医生有所参考。
临床常用的抗凝药物分类
抗凝药物根据给药途径分为口服抗凝药和胃肠外抗凝药，其中口服抗凝药主要分为维生素K拮抗剂（常见为华法林）和非维生素K拮抗剂（又称为新型口服抗凝药）。
临床常用口服抗凝药物的药理学特性
哪些患者需要长期口服抗凝药？
1.心房颤动
CHA2DS2‐VASc评分男性≥ 2分或女性≥ 3分的房颤患者需口服抗凝剂，以预防血栓栓房颤患者。
2.心脏瓣膜置换术后
对于心脏机械瓣置换患者，术后需要终身口服华法林抗凝治疗；对于生物瓣置换患者，术后需要口服华法林抗凝治疗至少3个月，以预防瓣膜血栓形成。
3.静脉血栓栓塞症（深静脉血栓和肺栓塞）
静脉血栓栓塞症患者需要抗凝治疗至少3个月，对于无明显诱因或存在持续性危险因素的静脉血栓栓塞症患者，可能需要延长治疗，目的是降低静脉血栓栓塞症复发的长期风险。
长期接受抗凝治疗患者的围术期管理决策
由于围手术期继续服用抗凝药物可增加手术出血风险，而停用则可导致血栓栓塞事件的风险增加，国内外指南均建议临床中应先综合评估患者的血栓栓塞风险以及拟进行手术或操作的出血风险，再决定不同抗凝药物的围术期管理策略。
如何评估患者血栓栓塞风险
2022年美国胸科医师协会指南根据患者停用抗凝药物后血栓栓塞事件的发生率，将患者的栓塞风险分为低危、中危和高危。
其中心房颤动患者主要根据CHA2DS2-VASc评分，是否合并风湿性心脏瓣膜病、3个月内有无卒中或短暂性脑缺血发作来分层；静脉血栓栓塞症患者主要是根据静脉血栓栓塞症的病史，是否再发VTE，是否有严重血栓形成倾向，是否合并活动性癌症来分层。
心脏瓣膜置换患者主要根据瓣膜置换的位置，是否合并卒中危险因素来分层。
如何评估患者手术出血风险？
2022年美国胸科医师协会指南根据术后30天大出血的发生率，将手术的出血风险分为极低危、低/中危和高危。
长期服用华法林的围术期管理方案
1.术前抗凝药物管理
对于服用华法林的患者术前需考虑是否需要停用华法林以及停用华法林的时机。
①是否停用华法林：主要取决于手术出血风险。若手术出血风险极低危，则无需停用华法林，若手术出血风险低/中危或高危，则需要术前停用华法林。
②停用时机：一般来说，华法林需要停用5天，待INR
2.桥接
①是否桥接：主要取决于患者的栓塞风险。若患者栓塞风险高危，则需要给予桥接；若患者栓塞风险低危或中危，则无需桥接。
②桥接药物的选择：一般选择治疗剂量的低分子肝素（如依诺肝素1 mg/kg ih bid、达肝素100 IU/kg ih bid）进行桥接治疗，对于严重肾功能不全的患者可选择普通肝素桥接治疗。
③桥接时机：华法林停药2天后或监测INR低于治疗范围后开始桥接，若给予低分子肝素桥接，则术前24h给予最后一剂；若给予普通肝素桥接，则于术前4-6h停用。
3.术后抗凝药物管理
华法林由于起效缓慢，可于手术当晚或术后24h内重启。
除此之外，在止血充分下，术后≥24h还需给予治疗剂量低分子肝素重叠治疗，高出血风险患者可给予预防剂量低分子肝素（依诺肝素40mg qd或达肝素5000IU qd），术后2-3天恢复治疗剂量低分子肝素，待INR达目标值时停止低分子肝素治疗。
长期服用新型口服抗凝药(NOAC)的围术期管理方案
1.术前抗凝药物管理
①是否停用新型口服抗凝药：主要取决于手术出血风险，若手术出血风险极低危，则无需停用新型口服抗凝药，若手术出血风险低/中危或高危，则需要术前停用新型口服抗凝药。
②停用时机：一般来说，对于长期接受新型口服抗凝药治疗的患者，若行低/中危出血风险手术，术前需停用抗凝药物1天，若行高出血风险手术，术前需停用抗凝药物2天；然而，对于长期接受达比加群治疗且肾功能不全（肌酐清除率＜50ml/min）的患者，若行低/中危出血风险手术，术前则需停用抗凝药物2天，若行高出血风险手术，术前则需停用抗凝药物4天。
2.桥接
停用新型口服抗凝药时无需桥接。
3.术后抗凝药物管理
由于新型口服抗凝药物的起效时间较快，1-3h即可达峰，因此新型口服抗凝药的术后重启需谨慎，其重启时间主要取决于手术的出血风险，若为低出血风险手术，术后≥24h重启新型口服抗凝药治疗，若为高出血风险手术，则术后≥48h重启新型口服抗凝药治疗。
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来源：丹参聊保健