摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见、可预防且可治疗的疾病，在全球范围内具有高昂的社会经济成本以及较高的发病率和死亡率。2023 年全球慢性阻塞性肺疾病防治创议的定义指出：“慢性阻塞性肺疾病是一种异质性肺部疾病，其特征是由于气道（支气管炎、细支气管炎）和 /
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见、可预防且可治疗的疾病，在全球范围内具有高昂的社会经济成本以及较高的发病率和死亡率。2023 年全球慢性阻塞性肺疾病防治创议的定义指出：“慢性阻塞性肺疾病是一种异质性肺部疾病，其特征是由于气道（支气管炎、细支气管炎）和 / 或肺泡（肺气肿）异常导致慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰和 / 或病情加重），进而引起持续性、通常为进行性的气流受限。”
2019 年，全球 30 至 79 岁年龄段患有慢性阻塞性肺疾病的人数估计为 3.911 亿。近三分之一的确诊病例出现在不吸烟的个体中。然而，不吸烟者的慢阻肺负担尚不明确，对这些患者进行慢性阻塞性肺疾病的诊断颇具挑战性。通常，接诊有呼吸道症状患者的初级医疗从业者会因为患者此前无吸烟史而排除慢性阻塞性肺疾病的可能性。此外，从不吸烟的患者往往不会就医，或者在呼吸道症状更为明显的晚期才就医，这给诊断增加了更多困难。
虽然吸烟是慢性阻塞性肺疾病的主要危险因素，但并非唯一因素。近期，除吸烟外其他慢性阻塞性肺疾病致病因素的认定已得到有力支持。在过去几年中，不同的研究已经发现了慢性阻塞性肺疾病与性别或遗传因素之间的关联。职业暴露、空气污染、社会经济水平、肺部发育、哮喘或其他儿童时期呼吸道疾病病史以及家庭氡暴露所起的作用已得到研究。尽管已有文献记载生物质燃烧暴露、某些职业、二手烟暴露、既往哮喘病史、结核病或儿童时期感染与慢性阻塞性肺疾病之间存在关联，但对于从不吸烟的人群，还需要进行更多研究以准确评估这些危险因素所带来的风险。目前，关于从不吸烟个体中慢性阻塞性肺疾病的大部分证据来自于并非专门针对这些患者进行分析的研究中的患者亚组。
在评估从不吸烟个体中该疾病的临床病程时也存在类似情况。关于这些患者的临床特征的公开证据稀少，因此，在疾病发病初期具有相似特征的吸烟者和从不吸烟者之间，慢性阻塞性肺疾病的预后是否相同尚不清楚。
一些作者提出，从不吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者病情较轻，症状较少，炎症影响较小，患肺癌或其他心血管合并症的风险也较低。其他与从不吸烟个体的慢性阻塞性肺疾病相关的方面包括：呼吸道症状较少；咳痰、咳嗽、喘息或呼吸困难症状较轻；支气管扩张剂药物使用较少；以及儿童时期曾被诊断患有哮喘或其他呼吸道疾病的次数较多。一些研究表明，患有慢性阻塞性肺疾病的不吸烟女性比吸烟的同类患者症状更明显。另外两项研究也支持了这一假设，它们提出从不吸烟个体的慢性阻塞性肺疾病与吸烟个体的慢性阻塞性肺疾病相比，可能存在不同的表型和病因。
然而，其他研究表明，在气流受限严重程度相同的情况下，就呼吸道症状和生活质量而言，吸烟个体和从不吸烟个体之间并无临床差异。关于从不吸烟人群中慢性阻塞性肺疾病的临床病程，科学文献稀少且尚无定论。需要开展更多具有合理流行病学设计的研究，以便为这些假设提供科学依据。
从不吸烟个体中的慢性阻塞性肺疾病目前面临一个基本局限：诊断问题。慢性阻塞性肺疾病的诊断不足是全球范围内存在的一个问题。在西班牙，关于该疾病患病率的首批研究，如伊比利亚慢性阻塞性肺疾病研究（IBERPOC）或西班牙慢性阻塞性肺疾病流行病学调查一期（EPISCAN I），分别在 1997 年和 2007 年显示出 78% 和 73% 的诊断不足率。2019 年公布的西班牙慢性阻塞性肺疾病流行病学调查二期（EPISCAN II）的结果非但没有改善，反而相较于上述研究，诊断不足率上升了 1.7%。
尽管在过去十年中为宣传和推动对该疾病进行诊断的必要性做出了努力，尤其在医疗保健领域，但这种情况仍有发生。由于多种原因，从不吸烟个体中的慢性阻塞性肺疾病诊断不足的情况更为严重，主要原因在于其定义。在从不吸烟个体的慢性阻塞性肺疾病研究中，大多数研究采用的病例是在初始临床怀疑患有慢性阻塞性肺疾病时并无相应临床病史的情况。在其他情况下，这些研究将支气管扩张剂使用后显示不完全可逆的气道阻塞作为一种诊断测试，但这并非等同于慢性阻塞性肺疾病，而且在很多情况下，当进行支气管扩张测试时，阻塞情况会恢复正常。
从不吸烟个体的定义也是诊断该疾病所面临挑战的一部分。从不吸烟个体的定义并未标准化，也未得到全球认可，而且在不同研究中关于这一定义存在差异。从不吸烟个体有时被定义为一生中 6 个月内每天吸烟不超过 100 支或少于 1 支的人。然而，许多此类研究并不符合这一定义，它们纳入了目前不吸烟或此前有过轻度吸烟史的受试者。
从不吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者相关信息的缺乏凸显了专门针对这类人群开展研究的重要性，其目的有二：更好地明确这种疾病的病因，评估不同危险因素的不同影响，以及评估其临床特征和预后是否与吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者相似。只有专门针对这些目的开展的扎实研究才能解决这一疾病所面临的挑战。
所有这些方面都存在后勤保障方面的局限，这就需要采用多中心设计来增加招募患者的数量，比较吸烟个体和从不吸烟个体的危险因素、诊断时特征的潜在差异以及他们的临床病程。由于从不吸烟个体中慢性阻塞性肺疾病的患病率不断上升，对这类人群的研究已从一种好奇变为一种必要之举。
原文《The Challenge of Diagnosing COPD in Individuals Who Have Never Smoked》，发表于2023年10月《CHEST》。
来源：沈凌医生
