摘要：肾脏移植是终末期肾脏病（ESRD）最有效的治疗方法，大量临床研究证明移植肾长期存活的主要影响因素与排斥反应、移植肾死亡和原发疾病复发相关。随着科技的发展，排斥反应、移植肾死亡的发生风险越来越低，但是一些特殊类型的原发病可能在接受肾移植后发生复发，引起血清肌酐升

肾脏移植是终末期肾脏病（ESRD）最有效的治疗方法，大量临床研究证明移植肾长期存活的主要影响因素与排斥反应、移植肾死亡和原发疾病复发相关。随着科技的发展，排斥反应、移植肾死亡的发生风险越来越低，但是一些特殊类型的原发病可能在接受肾移植后发生复发，引起血清肌酐升高、蛋白尿和血尿等临床表现，以及不同类型和程度的移植肾组织学损伤，严重影响移植肾远期预后。

2024年8月23日，中华医学会器官移植学分会在2019版指南的基础上，发布了最新（2024版）的中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床指南，帮助医生更好地管理肾移植受者，特别是肾病复发的患者。本文共整理了31条建议，以飨读者。

一 AAV相关建议

推荐意见 1：移植肾血管炎（AAV）肾损害复发的高危因素包括AAV尚处于活动期未达完全缓解、肾脏移植时临床完全缓解时间＜1 年、肉芽肿性多血管炎受者等（推荐强度 C，证据等级 4）。

推荐意见 2：AAV完全缓解1年以上再行肾脏移植，移植后定期监测并评估AAV活动状态（推荐强度 C，证据等级4）。

推荐意见 3：移植肾AAV肾损害复发的治疗原则同非移植人群，根据病情给予糖皮质激素（激素）冲击、环磷酰胺、抗CD20单克隆抗体、血浆置换等治疗（推荐强度 C，证据等级 4）。

二 抗GBM病相关建议

推荐意见 4：建议高度重视移植肾抗GBM肾炎复发的高危因素，包括移植前血清抗GBM抗体阳性、移植后停止使用免疫抑制药（推荐强度 C，证据等级 4）。

推荐意见5：尚未明确移植术前预处理措施可以减少抗GBM肾炎复发，建议肾脏移植前抗GBM抗体转阴12个月（推荐强度 C，证据等级 4）。

推荐意见 6：移植肾抗GBM肾炎复发需借鉴自体肾抗GBM肾炎的治疗方案，包括血浆置换、环磷酰胺、激素冲击等（推荐强度 C，证据等级 4）。

推荐意见 7：移植肾抗GBM肾炎复发时移植肾预后极差，尚未明确肾移植受者抗GBM肾炎复发预后的影响因素（推荐强度 C，证据等级 4）。

三 狼疮性肾炎相关建议

推荐意见 8：移植肾狼疮性肾炎可能复发，复发的高危因素包括女性、移植时年龄＜33岁、活体供肾、移植前狼疮抗凝物阳性等（推荐强度 B，证据等级 2b）。

推荐意见 9：狼疮性肾炎临床表现稳定后3～6个月再行肾脏移植；有静脉血栓病史受者、狼疮抗凝物阳性或抗磷脂抗体阳性受者，在围手术期调整抗凝方案；如有遗传因素，建议行遗体供肾肾脏移植，不宜亲属活体供肾肾脏移植（推荐强度 C，证据等级 4）。

推荐意见10：狼疮性肾炎导致ESRD行肾脏移植的受者，术后规律监测以尽早发现移植肾狼疮性肾炎复发，及时行移植肾活检明确病理诊断（推荐强度B，证据等级 2c）；根据临床表现和移植肾病理诊断，给予个体化治疗（推荐强度 A，证据等级 1a）。

推荐意见 11：移植肾病理为局灶、弥漫性或膜性病变（Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ型狼疮性肾炎）时，使用激素冲击联合环磷酰胺冲击治疗，同时适当增加吗替麦考酚酯剂量，注意预防感染（推荐强度 C，证据等级 4）。

推荐意见 12：移植肾狼疮性肾炎复发预后的影响因素包括复发时间早、移植肾病理诊断、狼疮抗凝物阳性、治疗过程中有并发症、合并排斥反应等（推荐强度 B，证据等级 2b）。

四 AL淀粉样变性相关建议

推荐意见 13：移植肾AL淀粉样变性复发与肾脏移植前血液学反应有关，非常好的部分血液学反应（ very good partial response， VGPR）或以上反应者复发率较低（推荐强度 B，证据等级 2b）

推荐意见 14：移植肾AL淀粉样变性复发高危受者可能不需要在肾脏移植前接受浆细胞靶向治疗等预处理，预处理和非预处理组肾脏移植后复发接受ASCT治疗能获得同样的移植肾存活（推荐强度 C，证据等级 4）。

推荐意见 15：移植肾AL淀粉样变性复发没有标准治疗方法，建议移植科医师和血液科医师共同讨论，参考AL淀粉样变性治疗方案，选择以下合适治疗策略：HDM/ASCT、新的化疗药物和单克隆抗体等（推荐强度 C，证据等级 4）。

推荐意见 16：关于移植肾AL淀粉样变性复发预后影响因素的研究很少，肾脏移植前受者的治疗反应、移植肾复发诊断时间、移植后游离AL水平以及移植后是否进一步改善血液学反应治疗等可能影响预后（推荐强度 C，证据等级 4）。

五 高草酸尿症相关建议

推荐意见 17：移植肾PH1复发的影响因素包括移植方式的选择、血草酸水平、是否接受减少草酸沉积等原发病治疗等（推荐强度 C，证据等级 4）。

推荐意见 18：移植肾PH1复发高危肾脏移植受者的移植方式主要考虑CLKT或SLKT；维生素B6治疗有反应患者，可考虑单独肾脏移植（推荐强度 B，证据等级 2b）。

推荐意见 19：移植肾PH1复发的治疗原则与原发病的相同，推荐大量饮水稀释尿液（推荐强度 A，证据等级 1a）；口服柠檬酸盐（推荐强度 B，证据等级 2c）；限制摄入含有大量草酸食品（推荐强度 C，证据等级 4）。

推荐意见 20：补充维生素B6（推荐强度 B，证据等级 2a）；鲁马西兰等RNAi治疗短期内可降低血、尿草酸水平，改善PH1患者预后（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见 21：慢性肾脏病4~5期PH1患者需要透析治疗，建议有条件的使用高通量透析器、每日血液透析结合夜间腹膜透析（推荐强度 D，证据等级 5）。

推荐意见 22：尿毒症患者CLKT比单独肾脏移植的移植肾存活率更好，尤其是维生素B6治疗不敏感患者，维生素B6治疗有反应患者可以单独肾脏移植（推荐强度 B，证据等级 2b）。

推荐意见 23：移植肾PH1复发影响移植肾预后的因素有肾脏移植后血尿草酸水平、移植肾复发诊断时间、肾脏移植后原发病控制等（推荐强度 C，证据等级 4）。

推荐意见 24：PH2 ESRD患者合适移植方式还需大样本数据观察研究，全CLKT可能更好地防止PH2移植肾复发（推荐强度 C，证据等级 4）。

六 其他罕见肾小球疾病

推荐意见 25：由于LCDD导致ESRD肾脏移植后复发率高，目前缺乏有效治疗手段，建议将血清中轻链阳性的患者列为肾脏移植禁忌证（推荐强度 B，证据等级 2b）。

推荐意见 26：使用蛋白酶体抑制剂硼替佐米和抗CD38单抗可以延迟LCDD复发，提高LCDD患者移植肾存活率（推荐强度 C，证据等级 4）。

推荐意见 27：FGN极为罕见，其导致的ESRD行肾脏移植是可行的，建议关注其复发风险。建议移植肾FGN复发的治疗同自体肾，其疗效较差（推荐强度 C，证据等级 4）。

推荐意见 28：建议关注移植肾aHUS复发的高危因素，包括补体相关基因的异常（尤其是致病性突变和功能获得性突变）、早期复发病史和年龄等因素（推荐强度 B，证据等级 2a）。

推荐意见 29：在具有中高复发风险的肾脏移植aHUS受者中，推荐尽早启动预处理措施。风险定义如下：①高风险，有致病的补体遗传学变异或功能获得性突变（即抗CFH自身抗体），或有早期复发病史；②中风险，未发现基因变异，或该变异为CFI基因变异，或持续低滴度的CFH自身抗体；③低风险，孤立的MCP基因变异， 或CFH自身抗体持续阴性。推荐中风险选择使用C5单克隆抗体或血浆置换预防，推荐高风险需在肾脏移植手术当日进行C5单克隆抗体预防治疗（推荐强度 B，证据等级 2a）。

推荐意见 30：推荐将补体C5抑制剂作为移植肾aHUS复发的一线治疗药物（推荐强度 B，证据等级 2a）。

推荐意见 31：移植肾aHUS复发预后较差，推荐关注受者补体遗传学变异（推荐强度 B，证据等级 2a）。

参考文献：

1.中华医学会器官移植学分会. 中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床诊疗指南. 器官移植.第 15 卷 第 6 期. 2024 年 11 月

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来源：医脉通肾内频道一点号1