摘要：患者，女，45岁 ，因“左小腿酸胀痛3月余”于2025-03-04到疼痛科就诊。

作者：贾强 武汉大学人民医院疼痛科

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病例概述

1.基本信息

患者，女，45岁 ，因“左小腿酸胀痛3月余”于2025-03-04到疼痛科就诊。

2.主诉

左小腿酸胀痛3月余

3.现病史

患者3月前无明显诱因出现左小腿疼痛，呈酸胀痛，疼痛以左小腿外侧为主，久站、负重、弯腰及劳累后加重，卧床休息后缓解。腰部偶有疼痛，不伴下肢麻木，无间歇性跛行，无下肢肿胀。于我院门诊就诊后予以“尼美舒利、腰痹通”口服药物治疗，疼痛未见好转。现因疼痛影响日常生活，为求进一步诊治，来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入院。自起病以来，患者精神、食欲可，睡眠欠佳，二便如常，体力、体重未见明显改变。

4.既往史

患者分别于2022年、2023年行左下肢及右下肢静脉曲张手术，于2025年1月行宫颈息肉手术； 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认其他外伤、手术、输血及药物过敏史；否认肝炎、结核等传染病史。

5.婚育及月经史

13岁初潮，末次月经：2025年02月17日，经期6天，周期正常。适龄结婚，配偶健康状况良好。

6.家族史

否认家族遗传及精神病史。

7.体格查体

体温：36.8℃ 脉搏：68次/分 呼吸：19次/分 血压：94/58mmHg

腰椎生理弯曲存在，腰椎活动无明显受限，腰椎椎体无叩痛，双侧L1-5椎旁压痛，无放射痛，左下肢直腿抬高（-），加强试验阴性；双侧屈膝曲髋（-），双侧“4”字试验阴性，双侧臀肌无明显压痛；双侧股神经牵拉试验阴性，膝腱反射（L++，R++），双下肢肌力、肌张力正常，双下肢轻触觉、痛温觉对称；双下肢未见凹陷性水肿，巴氏征（L-，R-），颈软，双侧足背动脉搏动可，VAS评分：8分。

8.辅助检查

➤实验室检查：血常规（-）、凝血功能（-）、生化：肝功能（-）、肾功能（-）、电解质：钙 2.07mmol/L ↓ 校正钙、 血沉（-）。

➤影像学检查：

2025.3.2 门诊腰椎CT示：①腰1左侧横突骨折，陈旧性改变可能；②腰椎退行性变；腰5-骶1椎间盘积气，腰3-骶1椎间盘向后突出。

2025.3.4 放射腰椎正侧位DR示：腰椎退行性变，腰椎不稳，建议MRI检查。

2025.3.5 双下肢动静脉超声示：未见异常；

2025.3.8 MRI-腰椎平扫示：① 腰椎退行性变；②腰3-5相邻椎间盘膨出，腰5-骶1椎间盘突出。

9.诊断

腰椎间盘突出（极外侧型）；腰椎不稳；下肢静脉曲张术后。

10.鉴别诊断

（1）脊椎滑脱导致的坐骨神经痛：疼痛多为双侧，晚期常有马鞍式麻木区，下肢无力，腰椎斜位片可见椎弓崩裂或脊椎滑脱现象。

（2）腰椎骨折：有明显外伤史，X线检查能确诊级及鉴别。

（3）急性腰肌扭伤：除有急性外伤史、剧烈腰痛外，可有臀及下肢的牵扯痛，但阳性体征不多，无沿坐骨神经分布区的压痛，无肢体感觉异常，无腱反射异常，直腿抬高及加强试验阴性。

（4）坐骨神经痛：好发于中年人，多为继发于坐骨神经局部及周围结构的病变对坐骨神经的刺激压迫与损害，表现为坐骨神经通路：臀部、大腿后方及小腿放射性疼痛，多有腰椎间盘突出病史，少数系原发性，即坐骨神经炎。

11.诊疗经过

完善心电图、血常规、凝血功能、术前传染病等常规检查后，予以非甾体类抗炎药物抗炎镇痛、甘露醇消肿、腰部及左小腿理疗等保守治疗，患者疼痛未见缓解。治疗期间进一步完善腰椎DR、腰椎MRI，评估病情后，考虑L5/S1极外侧型腰椎间盘突出，保守治疗效果不佳，建议患者行腰椎微创治疗。于2025-03-11在局麻下行经皮穿刺髓核药物溶解术（胶原酶），手术过程顺利，术后安返病房。术后继续予以消肿、镇痛等药物治疗。术后第三天患者疼痛明显改善予以办理出院。

12.随访

患者术后5天随访，下肢酸胀痛明显减轻，VAS评分为2分，生活质量明显改善。

病例小结

患者，女，45岁，因左小腿酸胀痛3月余入院，诊断为腰椎间盘突出（极外侧型）。既往给予药物治疗后疼痛等不适症状改善不明显，行腰椎间盘胶原酶化学溶解术后，下肢酸胀不适症状明显改善，VAS评分为2分。

病例解读

1.诊断依据：

①左小腿疼痛，呈酸胀痛，疼痛放射到小腿外侧，疼痛特点与体位变化相关，符合腰椎间盘突出根性疼痛特点；

②影像学检查提示腰五骶一椎间孔极外侧突出；受压神经与疼痛部位皮所支配感觉神经相一致；

③查体双下肢支腿抬高试验阴性，符合极外侧型腰椎间盘突出症查体特征。

2.治疗选择：

①保守治疗：患者目前已行3个月保守治疗，缓解效果不佳；

②微创手术治疗：椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术；

③微创手术治疗：腰椎间盘胶原酶化学溶解术；

④开放性手术：患者腰椎间盘突出不大，且为单节段突出，不符合开放性手术指征；

综合考虑上述四种治疗方案，患者选择创伤最小，恢复最快，且不影响脊柱稳定的手术方案——椎间盘胶原酶化学溶解术。

3.术后管理重点：

①术后即患侧低位俯卧位3小时，确保胶原酶与突出椎间盘充分接触。

②术后早期卧床休息，避免下床，避免负重弯腰，避免久站久坐，减轻椎间盘压力。

③术后早期关注下肢肌力、感觉情况，若出现硬膜外出血征兆及时处理。

④术后三个月复查腰椎间盘CT或MRI。

椎间盘胶原酶化学溶解术

1.靶向降解胶原纤维

➤胶原酶的选择性作用：

注射的胶原酶（主要是胶原蛋白酶Ⅰ、Ⅱ）能特异性分解椎间盘髓核和纤维环中的Ⅰ型及Ⅱ型胶原纤维（占椎间盘胶原的90%以上），而不会显著损伤周围神经、血管或其他非胶原组织。

➤酶解过程：

胶原酶断裂胶原分子的三螺旋结构，将其分解为小片段肽链，破坏胶原纤维的网络结构，导致间盘组织软化、体积缩小。

2.降低间盘内压力

➤髓核脱水与体积减少：

胶原降解后，髓核的吸水能力下降（因其主要支架结构被破坏），水分流失导致间盘体积缩小，从而减轻对神经根或硬膜囊的机械压迫。

➤纤维环减压：

若纤维环部分裂解，可缓解其突出部分的张力，进一步减少对神经的刺激。

3. 炎症反应与后续修复

➤急性炎症期（术后1-2周）：

胶原分解产物引发局部短暂炎症反应，可能暂时加重疼痛（需联合抗炎处理）。但炎症后新生血管长入，促进降解产物的吸收。

➤长期修复（数周至数月）：

间盘逐渐纤维化、瘢痕收缩，形成稳定的减容状态，实现持久减压效果。

4.总结

该术式的核心是通过胶原酶对间盘组织的生物化学溶解，实现物理性减压，其效果依赖于酶解靶向性、剂量控制及术后炎症修复过程。疼痛科微创、精准治疗，将胶原酶注入突出椎间盘靶点，手术局麻，痛苦微小，治疗后可较大程度保留患者原有脊柱稳定性。

贾强

武汉大学人民医院

疼痛科副主任医师

学术任职：

•中国民族医药学会软组织疼痛分会微创介入专业委员会副主任委员

•中国民族医药学会疼痛学分会青年委员

•中国中西医结合学会疼痛学分会腰背痛专业委员会委员

•中国未来研究会睡眠研究分会秘书

•武汉医学会疼痛学分会青年委员

•湖北省微循环学会疼痛专业委员会 秘书

•湖北省神经科学研究会理事

•武汉市疼痛重点临床专科评审专家库成员

•湖北省劳动能力鉴定专家

诊疗专长：

•擅长各类急、慢性痛症精准诊断与精准治疗，擅长颈肩腰腿痛、颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎、膝关节骨关节炎的非手术治疗

•尤其擅长椎间孔镜技术、椎间盘射频消融术、银质针筋膜松解术、神经射频调控技术治疗颈肩腰背痛

•精通中枢及周围神经调控技术治疗带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、会阴痛、手术后疼痛综合征、脊髓损伤等难治性神经痛，对糖尿病神经病理痛、脉管炎、面肌痉挛、顽固性失眠、肿瘤晚期姑息治疗有独特的治疗方案

个人荣誉：

•多次被评为先进工作者、优秀共产党员、优秀规培生导师，2020获评“湖北省卫建委优秀共产党员”2024年获评“武汉大学人民医院核心人才”。

科研成果：

•参与湖北省自然科学基金项目2项，主编著作、副主编及参编著作2部，在国际、国内专业期刊发表学术论文10余篇，其中SCI：2篇。

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来源：医脉通骨科一点号