摘要：从历史上看，最广泛采用的确定导管尖端位置的方法是置管后的放射学检查：尽管这种方法相当不准确，因为它是基于放射学标志物来判断的，5,6 但这种方法一直被用于所有类型的中心静脉置管装置，无论是在新生儿、儿童还是成人身上，既包括来自上腔静脉的中心静脉置管装置（中心置

引言

中心静脉置管装置（CVADs）合适的导管尖端位置对于减少并发症以及延长置管使用时间来说至关重要。

从历史上看，最广泛采用的确定导管尖端位置的方法是置管后的放射学检查：尽管这种方法相当不准确，因为它是基于放射学标志物来判断的，5,6 但这种方法一直被用于所有类型的中心静脉置管装置，无论是在新生儿、儿童还是成人身上，既包括来自上腔静脉的中心静脉置管装置（中心置入的中心静脉导管、经外周置入的中心静脉导管、胸部输液港、肱动脉输液港、经上肢静脉或头皮静脉置入的经皮腔静脉导管），也包括来自下腔静脉的中心静脉置管装置（经股静脉置入的中心静脉导管、脐静脉导管、股静脉输液港、经下肢静脉置入的经皮腔静脉导管）。

不过，目前的指南建议，应在中心静脉置管装置置入过程中（置管过程中确定导管尖端位置）评估导管尖端的合适位置，而不是在置管操作完成后（置管后确定导管尖端位置）。因此，在置管过程中确定导管尖端位置有四种选择：经食管超声心动图（TEE）、经胸超声心动图（TTE）、心腔内心电图（IC-ECG）和荧光透视检查。

(1) 经食管超声心动图（TEE）仅在极少数特定病例中用于确定导管尖端位置，因为它具有侵入性且费用高昂，这是由于使用该方法需要插入经食管探头；尽管如此，它仍被认为是确定导管尖端位置最准确的方法，至少对于尖端位于右心房内或上腔静脉与右心房交界处的中心静脉置管装置（CVADs）来说是这样。

(2) 经胸超声心动图（TTE）是一种无创且准确的方法，可用于评估导管尖端在右心房或上腔静脉中的位置（使用肋下或心尖声学窗口） ，也可用于评估在下腔静脉中的位置（使用经肝声学窗口）；最好将其与所谓的“气泡试验”相结合（快速注射生理盐水，这会使中心静脉置管装置的尖端出现微气泡）；气泡试验提高了经胸超声心动图的准确性，并且通过估计注射生理盐水与微气泡出现之间的时间延迟，即使导管尖端不在声学窗口范围内，也能确定其位置 。

(3) 心腔内心电图（IC-ECG）是20世纪最后几十年在欧洲开发的一种确定导管尖端位置的老方法，在过去15年里被引入许多非欧洲国家的临床实践中11 ；这是一种非常准确的方法——许多研究表明，它的准确性可能与经食管超声心动图（TEE）相当 ；但它主要适用于来自上腔静脉的中心静脉置管装置（CVADs）；此外，其原始形式仅适用于窦性心律的患者；直到最近，才开发出一种“改良”的心腔内心电图方法，这种方法对患有心房颤动的患者可能有用 。

(4) 荧光透视检查是一种非常古老的确定导管尖端位置的方法，它没有临床优势，反而有许多缺点：它不准确（因为它基于放射学标志物），费用高昂（因为它需要昂贵的设备和专门的环境），而且不安全（因为它意味着患者和临床医生都会受到X射线照射）；尽管如此，一些中心在置入如胸部输液港和透析导管等中心静脉置管装置（CVADs）时仍在使用这种方法。

目前，国内和国际的相关指南对于选择最为合适的导管尖端位置确定方法给出了相互矛盾的建议。尽管最新的指南不鼓励使用荧光透视检查以及在置管后进行X射线检查 ，但其他一些指南和医院政策仍让临床医生根据自身经验或偏好来选择确定导管尖端位置的方法 。 这在某种程度上是不合适的，因为过去二十年的许多临床研究已经清楚地阐述了每种方法的利弊。事实上，为了最大程度地保障患者安全以及确保置管操作的准确性，制定一系列建议框架是明智之举，该框架应阐明在不同临床情况下最适宜的确定导管尖端位置的方法。

考虑到这一目的，意大利长期静脉置管装置研究小组（GAVeCeLT）和意大利血管通路学会（IVAS）决定共同制定一份共识文件，以帮助临床医生在为不同类型需要中心静脉置管装置（CVAD）的患者选择确定导管尖端位置的方法时，能够选用最安全、最准确且最具成本效益的方法。

为了形成一份全面的文件，我们决定扩大研究范围，纳入任何类型的中心静脉置管装置（即导管尖端位于上腔静脉、右心房或下腔静脉的任何静脉通路装置），涵盖各类患者群体（新生儿、儿童和成人），并且包括急诊和非急诊的临床场景。

问题1：在哪些情况下需要在中心静脉置管装置（CVADs）置入过程中确定导管尖端位置？

专家小组建议

声明1.1：在置管过程中对导管尖端位置进行核查始终是有必要的：在置入或植入任何中心静脉置管装置时都应进行，无论患者是新生儿、儿童还是成人，无论是在择期还是紧急情况下，极特殊临床紧急情况下置入的中心静脉置管装置（例如新生儿复苏期间置入脐静脉导管，或心肺骤停的儿童/成人置入中心静脉导管）可能除外。 （100%同意：95.5% 强烈同意，4.5% 同意）

特殊注意事项 - 如果是在极特殊临床紧急情况下进行的置管操作，最好（a）一旦患者病情允许，尽快进行置管后导管尖端位置评估（见下文），或者（b）移除该装置。 - 在成年患者中紧急置入一根20至25cm长的股静脉导管，不一定需要确定其尖端位置，因为这样的装置不太可能到达下腔静脉，并且不能将其归类为 “中心静脉置管装置”。

问题2：在哪些情况下需要在中心静脉置管装置（CVADs）置入操作完成后确定导管尖端位置呢？

专家小组建议

声明2.1：在以下情况下需要在置管操作完成后确定导管尖端位置：

a. 由于临床紧急情况，在置管过程中无法确定导管尖端位置时。

b. 在罕见但有可能出现的情况下，即主要的置管过程中确定导管尖端位置的方法（心腔内心电图（IC-ECG）和经胸超声心动图（TTE））都被发现不适用、不可行或得出的结果不确定时。

c. 当中心静脉置管装置是在其他医院置入的，或长时间未使用，或有既往导管尖端移位（继发性尖端位置异常）的情况时。

d. 当装置出现故障时（例如，持续的回抽阻塞）。

e. 当装置的皮肤外部分发生移位时（除非这种移位明显与导管尖端处于中心位置不符）。

f. 对于有较高移位和/或导管尖端移位风险的新生儿中心静脉置管装置，如脐静脉导管（应每48小时检查一次导管尖端位置）或经皮腔静脉导管（应每周检查一次导管尖端位置）。

g. 对于使用长期中心静脉置管装置的婴儿/儿童，由于患者生长发育，其导管尖端可能不再处于中心位置时。 （100%同意：95.5% 强烈同意，4.5% 同意）

特殊注意事项

- 置管后检查可以通过不同的方法进行，与放射学检查相比（准确性较低、在实际操作上更具挑战性、费用更高且不安全），应优先选择经胸超声心动图结合气泡试验的检查方法（准确、快速、安全、可在床边进行、费用较低）。当经胸超声心动图结合气泡试验检查结果为阴性、不适用或不可行时，或者当还需要检查导管的完整性及其整个走行路径时，可以采用放射学检查。

- 对于新生儿，中心静脉置管装置的置管后导管尖端位置检查应仅采用经胸超声心动图（可结合或不结合气泡试验）进行。

- 心腔内心电图用于置管后导管尖端位置检查仅适用于至少有一个管腔只有一个远端开口的外置导管（这不包括输液港和有多孔管腔的慢性透析导管）；此外，在置管后的情况下，这种方法的准确性有限，因为无法对血管内导管移动过程中P波的变化进行动态解读。

问题3：在心腔内心电图（IC-ECG）方法适用于哪些情况呢？

专家小组建议

声明3.1：对于任何尖端需放置在上腔静脉与右心房交界处附近或右心房内的中心静脉置管装置（CVADs）（新生儿的经皮腔静脉导管（ECC）除外），心腔内心电图（IC-ECG）方法被推荐作为在置管过程中确定导管尖端位置的首选方法。

- 在其传统版本中，该方法仅适用于在体表心电图描记上P波可清晰识别的情况。

- 在其改良版本中，如果f波振幅可清晰区分，心腔内心电图方法可应用于心房颤动的情况；然而，在这种情况下，也建议将改良的心腔内心电图方法与经胸超声心动图结合气泡试验在置管过程中确定导管尖端位置，或者——如果这不可行或不适用——采用置管后放射学方法确定导管尖端位置。

- 心腔内心电图方法也适用于来自上腔静脉的经皮腔静脉导管（ECC），尽管在这种情况下首选方法是经胸超声心动图结合气泡试验。 （100%同意：90.9% 强烈同意，9.1% 同意）

特殊注意事项

- 心腔内心电图方法准确、费用低廉、所需培训极少，并且完全无害。

- 因此，对于婴儿、儿童和成人而言，在适用的情况下，心腔内心电图是中心置入的中心静脉导管（CICCs）、经外周置入的中心静脉导管（PICCs）、尖端必须放置在右心房的经股静脉置入的中心静脉导管（FICCs）、胸部输液港、肱动脉输液港以及尖端必须放置在右心房的透析导管的首选方法；

- 心腔内心电图不适用于尖端需放置在下腔静脉与右心房交界处的中心静脉置管装置（例如新生儿的脐静脉导管（UVC））或放置在膈肌下下腔静脉内的装置（例如经股静脉置入的中心静脉导管输液港，或仅用于输液和抽血而不用于血流动力学监测的经股静脉置入的中心静脉导管）；

- 理论上，心腔内心电图可用于确定新生儿来自上腔静脉的经皮腔静脉导管的尖端位置，但在实际可行性方面，经胸超声心动图结合气泡试验来确定导管尖端位置往往更可取；

- 实施心腔内心电图方法的首选技术是生理盐水柱技术，而非金属导丝技术；只要有专用的无菌电缆，第一种技术可在任何配备心电图监测仪的中心静脉置管装置上轻松实施。

问题4：在哪些情况下适合通过荧光透视进行尖端定位？

专家小组建议

声明4.1：一般来说，荧光透视检查不适合用于在置管过程中确定导管尖端位置，原因如下：（a）它的准确性低于心腔内心电图（IC-ECG）和经胸超声心动图（TTE）；（b）它具有潜在危害，因为会使患者和操作人员都受到辐射；（c）它需要大量资源（成本高昂、需要专用房间等）。 （100%同意：90.9% 强烈同意，9.1% 同意）

声明4.2：对于新生儿，绝无理由使用荧光透视检查来确定中心静脉通路的导管尖端位置。 （100%同意：90.9% 强烈同意，9.1% 同意）

声明4.3：对于儿童和成人，只有在极其复杂的情况下，例如在某些永久性透析导管的置入操作中，才可以使用荧光透视检查来确定导管尖端位置。具体情况如下：（a）如果荧光透视检查对于导管尖端的导航是必要的；或者（b）如果在置入中心静脉置管装置（CVAD）的同时计划同步使用血管造影可视化技术和/或介入放射学技术。在这些情况下，考虑到荧光透视检查作为一种确定导管尖端位置的方法并不准确，在适用且可行的情况下，明智的做法是在心腔内心电图（IC-ECG）和/或经胸超声心动图结合气泡试验来确定导管尖端位置，以辅助置管操作。 （100%同意：90.9% 强烈同意，9.1% 同意）

特殊注意事项

- 考虑到心腔内心电图（IC-ECG）和经胸超声心动图结合气泡试验都更准确、更无害且更具成本效益，如今，用于导管尖端导航和确定导管尖端位置的新型超声技术已使荧光透视检查在绝大多数情况下变得没有必要。

- 对于慢性血液透析用的带袖套隧道式导管的置入或重新定位操作，荧光透视检查可能会发挥作用，因为在这种置管操作中涉及对静脉狭窄或其他阻碍导管推进的障碍物的可视化观察和/或处理。

问题5：在哪些情况下适合采用经食管超声心动图（TEE）来进行导管尖端定位？

专家小组建议

声明5.1：就准确性而言，在置管过程中使用经食管超声心动图（TEE）来确定导管尖端位置是 “金标准”（如果计划将导管尖端置于上腔静脉与心房交界处、右心房内或下腔静脉与心房交界处），但它的临床应用指征有限，因为它具有侵入性、费用高昂、可能会引发并发症，并且需要专门的培训。 （100%同意：90.9% 强烈同意，9.1% 同意）

声明5.2：对于新生儿，只有在特殊情况下，才可能有必要在置管过程中使用经食管超声心动图（TEE）来确定导管尖端位置。 （100%同意：90.9% 强烈同意，9.1% 同意）

声明5.3：在儿童和成人中，在置管过程中使用经食管超声心动图（TEE）来确定导管尖端位置有潜在的应用指征，但仅限于那些同时需要置入中心静脉置管装置（CVAD）和经食管超声探头的罕见情况。 （100%同意：86.4% 强烈同意，13.6% 同意）

特殊注意事项

- 在临床试验中，经食管超声心动图（TEE）确定导管尖端位置的方法已被用作验证其他方法准确性的参考方法；

- 目前，经食管超声心动图（TEE）确定导管尖端位置的临床应用指征仅包括某些也需要中心静脉通路的心脏手术或介入放射学操作。

问题6：在哪些情况下适合采用经胸超声心动图结合气泡试验（TTE 结合气泡试验）来确定导管尖端位置呢？

专家小组建议

声明6.1：在以下情况下，建议将经胸超声心动图（TTE）在置管过程中确定导管尖端位置作为首选方法：

- 对于新生儿，用于确定脐静脉导管（UVC）、经皮腔静脉导管（ECC）、经股静脉置入的中心静脉导管（FICC）的尖端位置；

- 对于新生儿中超声引导下的中心置入的中心静脉导管（CICC）的尖端位置确定（在这种情况下，经胸超声心动图（TTE）和心腔内心电图（IC-ECG）可被认为同样适用）；

- 在儿童和成人中，对于任何经股静脉置入的中心静脉导管（FICC）或经股静脉置入的中心静脉导管输液港（FICC-port），如果计划将导管尖端置于右心房内，或下腔静脉与右心房的交界处，或膈肌下的下腔静脉内；

- 对于儿童和成人，当心腔内心电图（IC-ECG）在适用性和/或可行性方面存在限制时，或者在对心腔内心电图结果解读存在不确定性的情况下作为心腔内心电图方法的补充时，对于任何中心置入的中心静脉导管（CICC）、经外周置入的中心静脉导管（PICC）、胸部输液港或经外周置入的中心静脉导管输液港（PICC-port），均适用经胸超声心动图（TTE）在置管过程中确定导管尖端位置。 （100%同意：95.5% 强烈同意，4.5% 同意）

特殊注意事项

- 与心腔内心电图（IC-ECG）一样，经胸超声心动图（TTE）比荧光透视检查更准确、更安全且更具成本效益；

- 建议采用经胸超声心动图的标准化操作方案，例如由意大利长期静脉置管装置研究小组（GAVeCeLT）制定的 ECHOTIP 方案；

- 与荧光透视检查类似，经胸超声心动图可在置管过程中用于导管尖端的导航和定位；

- 与心腔内心电图方法相比，经胸超声心动图的优势在于它也是一种易于实施的置管后确定导管尖端位置的方法，并且适用于所有通过下腔静脉置入的中心静脉置管装置（经皮腔静脉导管（ECC）、经股静脉置入的中心静脉导管（FICC）、经股静脉置入的中心静脉导管输液港（FICC-port））；

- 另一方面，与心腔内心电图相比，经胸超声心动图的缺点是需要更多的培训；此外，在儿童和成人中，经胸超声心动图确定导管尖端位置的准确性可能不如心腔内心电图。

结论

本共识的目标是就如何为中心静脉置管装置（CVADs）选择最为合适的导管尖端位置确定方法，提供一套系统的建议。我们考虑了所有类型的中心静脉置管装置（按照世界血管通路联盟/全球血管通路网络（WoCoVA/GloVANet）近期制定的国际共识文件 中所定义和描述的那样），涵盖了所有患者群体（新生儿、儿童、成人）。

目前的导管尖端位置确定方法（心腔内心电图（IC-ECG）、经食管超声心动图（TEE）、经胸超声心动图（TTE）、荧光透视检查）在准确性、安全性、适用性、可行性和成本效益方面存在很大差异。尽管这些差异在文献中已广为人知且有充分记载，但据我们所知，本共识是首次尝试系统地解决如何选择最合适的导管尖端位置确定方法这一问题，纳入了从婴儿到成人的各类患者，以及各类中心静脉置管装置，旨在提供可用于临床实践的建议（见表1和表2）。

对过去十年文献的回顾清楚地表明，需要在置管过程中而非置管后确定导管尖端位置：先盲目地根据体表标志物放置导管尖端，然后通过不准确的基于放射学标志物的X射线检查在置管后确定导管尖端位置的这种策略，如今应被视为过时的方法，它对患者存在潜在风险，而且不具备成本效益。

在置管过程中使用的各种技术中，过去二十年的临床研究越来越强调仅在极少数特定情况下才使用荧光透视检查，而更倾向于心腔内心电图（IC-ECG）和经胸超声心动图（TTE）。在过去三十年里，心腔内心电图方法已得到无数论文的验证，并且以经食管超声心动图（TEE）作为参照的对比研究表明，通过心腔内心电图确定导管尖端位置比通过放射学方法确定更准确。然而，心腔内心电图在适用性方面存在局限，而经胸超声心动图确定导管尖端位置方法的发展开辟了新的可能性。经胸超声心动图确定导管尖端位置最重要且最直接的应用一直是在新生儿的中心静脉置管装置方面。目前，在儿童和成人中，只要心腔内心电图技术似乎不适用或不可行，经胸超声心动图也能在这些情况下得到临床应用。

表1. 专家小组建议总结：置管过程中及置管后导管尖端位置确定的适用情况

置管过程中导管尖端位置的确定

在置管过程中对导管尖端位置进行核查始终是有必要的：在置入或植入任何中心静脉置管装置（CVAD）时都应进行，无论患者是新生儿、儿童还是成人，无论是在择期还是紧急情况下，极特殊临床紧急情况下置入的中心静脉置管装置（例如新生儿复苏期间置入脐静脉导管（UVC），或心肺骤停的儿童/成人置入中心静脉导管（CICC））可能除外。

置管后导管尖端位置的确定

在以下情况下需要在置管后确定导管尖端位置：

• 当由于临床紧急情况而在置管过程中无法确定导管尖端位置时。

• 在罕见但有可能出现的情况下，即主要的置管过程中确定导管尖端位置的方法（心腔内心电图（IC-ECG）和经胸超

声心动图（TTE））都被发现不适用、不可行，或者得出的结果不确定时。

• 当中心静脉置管装置（CVAD）是在其他医院置入的，或者长时间未使用，又或者有既往导管尖端移位（继发性尖端

位置异常）的情况时。

• 当中心静脉置管装置出现故障时（例如，持续存在回抽阻塞的情况）。

• 当中心静脉置管装置的皮肤外部分发生移位时（除非这种移位明显与导管尖端处于中心位置的情况不相符）。

• 对于存在较高移位和/或导管尖端移位风险的使用中心静脉置管装置（CVADs）的新生儿，例如脐静脉导管（UVC，其

导管尖端位置应每48小时检查一次）或经皮腔静脉导管（ECC，其导管尖端位置应每周检查一次）。

• 对于使用长期中心静脉置管装置（CVADs）的婴儿/儿童，由于患者的生长发育，其导管尖端可能不再处于中心位置。

专家小组建议总结：不同导管尖端位置确定方法的适用情况。

心腔内心电图（IC-ECG）

对于任何尖端计划放置在上腔静脉与右心房交界处附近，或置于右心房内的中心静脉置管装置（CVAD）（新生儿的经皮腔静脉导管（ECC）除外），建议将心腔内心电图（IC-ECG）方法作为在置管过程中确定导管尖端位置的首选方法。在传统的心腔内心电图方法中，该方法仅适用于在体表心电图记录上P波清晰可辨的情况。在改良的心腔内心电图方法中，如果房颤时的f波振幅能够清晰区分，那么该方法也适用于房颤患者；不过，在这种情况下，也建议将改良的心腔内心电图方法与经胸超声心动图（TTE）结合气泡试验在置管过程中确定导管尖端位置的方法联用，或者，如果这种联用不适用或不可行，可在置管后采用放射学方法确定导管尖端位置。心腔内心电图方法也适用于经上腔静脉置入的经皮腔静脉导管（ECC），不过在这种情况下，首选方法是经胸超声心动图结合气泡试验。

荧光透视检查

荧光透视检查一般不适合用于在置管过程中确定导管尖端位置，原因如下：（a）其准确性低于心腔内心电图（IC-ECG）和经胸超声心动图（TTE）；（b）它存在潜在危害，因为会使患者和操作人员都受到辐射；（c）它会消耗大量资源（成本高昂、需要专用房间等）。对于新生儿，绝无理由使用荧光透视检查来确定中心静脉置管的导管尖端位置。在儿童和成人中，只有在极其复杂的情况下，例如在某些永久性透析导管的放置过程中，才可以使用荧光透视检查来确定导管尖端位置，具体情况为：（a）如果在导管尖端导航时需要使用荧光透视检查；或者（b）如果在置入中心静脉置管装置（CVAD）的同时计划同步使用血管造影可视化技术和/或介入放射学技术。在这些情况下，鉴于荧光透视检查作为一种确定导管尖端位置的方法并不准确，在适用且可行的情况下，明智的做法是采用心腔内心电图（IC-ECG）和/或经胸超声心动图结合气泡试验（TTE）来辅助确定导管尖端位置。

经食道超声心动图(TEE)

就准确性而言，在置管过程中使用经食管超声心动图（TEE）来确定导管尖端位置是“金标准”（如果计划将导管尖端置于上腔静脉与心房交界处、右心房内或下腔静脉与心房交界处），但它的临床应用指征有限，因为它具有侵入性、费用高昂、可能会引发并发症，并且需要专门的培训。对于新生儿，只有在特殊情况下，才可能有必要在置管过程中使用经食管超声心动图（TEE）来确定导管尖端位置。在儿童和成人中，在置管过程中使用经食管超声心动图（TEE）来确定导管尖端位置有潜在的应用指征，但仅限于那些同时需要置入中心静脉置管装置（CVAD）和经食管超声探头的罕见情况。

经胸超声心动图(TTE)

在以下情况下，经胸超声心动图（TTE）在置管过程中确定导管尖端位置被列为首选方法：

• 对于新生儿，在确定UVC、ECC、FICC的尖端位置时；

• 对于新生儿中超声引导下经外周置入中心静脉导管（CICC）的尖端位置确定（在这种情况下，经胸超声心动图（TTE）和心腔内心电图（IC-ECG）均可被认为同样适用）；

• 在儿童和成人中，对于任何经股静脉置入的中心静脉导管（FICC）或经股静脉置入的中心静脉导管港（FICC-port），如果计划将导管尖端置于右心房内，或下腔静脉与右心房的交界处，或膈下下腔静脉内；

• 在儿童和成人中，对于任何CICC、PICC、chest-port或PICC-port，当IC-ECG在适用性和/或可行性方面存在限制时，或者在对心腔内心电图结果的解读存在不确定性的情况下，将TTE作为IC-ECG方法的补充来确定导管尖端位置。

原文：faraone-et-al-2025-an-italian-expert-consensus-on-the-choice-of-the-method-of-tip-location-for-central-venous-access.pdf

来源：重症医学