摘要：糖尿病为一组综合征，由胰岛素绝对或相对分泌不足，靶组织细胞对胰岛素敏感性下降所致，从而引发葡萄糖、蛋白质、脂肪和电解质等一系列代谢紊乱。

糖尿病为一组综合征，由胰岛素绝对或相对分泌不足，靶组织细胞对胰岛素敏感性下降所致，从而引发葡萄糖、蛋白质、脂肪和电解质等一系列代谢紊乱。

与糖尿病自身引起的代谢异常相比，糖尿病相关并发症对病人的健康威胁 更大，这为许多国家和地区带来巨大的医疗与财政负担。

且随着更多糖尿病 患者规律接受规范降糖治疗，更多的老年糖尿病患者能够在疾病状态下获得更 长的寿命，这也间接导致了老年糖尿病并发症的发生率大幅增加。

而在糖尿病 引起的并发症中，心血管并发症已成为糖尿病患者致死致残的首要原因，有 研究认为，糖尿病引起的心脏自主神经病变（CAN）是导致心血管事件的主要 原因之一。

糖尿病患者高血糖诱导神经元和免疫细胞等细胞的氧化应激，导致局部炎症和自噬/凋亡机制的激活，这可能是CAN的发生和发展的原因。

与 其他血管性糖尿病并发症类似，CAN是一种多因素疾病，与糖化血红蛋白 （HbA1c）水平、高血压、吸烟状况和体重指数（BMI）等多种因素相关。

老年糖尿病患者，尤其是10年以上糖尿病病史的患者，半数以上合并有CAN， 且1型糖尿病（T1DM）和T2DM的CAN患病率也有明显差距，T2DM患者并 发CAN的概率远超T1DM患者。

CAN对病人危害巨大，但目前缺乏针对神经病变的特殊治疗手段，现有针对病因和发病机制的药物治疗方案主要是控制血糖、缓解氧化应激、减轻炎症反应、 改善微血管病变、调节神经营养因子表达等。

目前测量自主神经病变的方法有很多，包括尤因测试、心率变异性（HRV）、心率对阿托品反应等，而相较于其他方法，HRV是费用相对较低、 易获取、无创的心脏自主神经功能评估方法。

HRV来源于体表心电图，它主要 反映的是RR间期的节律变化，而这与自主神经系统组成中的交感神经、副交 感神经的相互作用有关。

自主神经失衡，交感神经张力增加和迷走神经张力 降低，已被证明与心源性死亡有关，因此，HRV已成为识别心血管死亡风险患 者的重要和公认的工具。

HRV主要由两部分组成，时域和频域，时域由SDNN、 SDANN、SDNN INDEX、RMSSD、pnn50等参数组成。

临床上 最常见的HRV评估基于时域分析，在这种分析中，HRV参数是由RR间期的直接测量或RR间期之间的差异得出的。

而其中最简单和最广泛使用的HRV 参数是在长期内计算的所有RR间期（SDNN）的标准差，其被认为反映了总体的变异性。

而RMSSD和pnn50被认为是主要反映心脏副交感神经功能的参 数，在患有心脏和非心脏疾病的患者中，基于时域的HRV参数经常降低， 并且在随访期间可能反映更高的死亡风险。

时域由低频（LF：0.04-0.15Hz）、 高频（HF：0.15-0.40Hz）、低频/高频比值（LF/HF）等参数组成。

HF参数用 来定义迷走神经，LF参数定义交感神经和副交感神经，LF/HF定义整体交感- 迷走神经平衡，LF参数的参考正常值为1170±416ms，HF参数的参考正常值为 975±203ms，

早有文献表明，建议使用包含早间和夜间的至少18小时的长期心电记录，记录 的时间长短将显著影响总体变异值。

心率变异性是指在各种因素影响下逐次心动间期的差异变化，其机制是交 感神经与迷走神经相互协调控制窦房结起搏，具有无创、简单、经济、定量、 重复性好的特点，是近年来比较受大众关注的心脏自主神经功能的临床评价指标。

HRV蕴含着重要的心血管调节信息，临床实践中通过提取这些信息并加以分析可以探究心脏 自主神经系统的活性，定量评估心脏交感神经和迷走神经的均衡性，而且还能 分析相关的病理状态。

一直以来心率变异性是循环系统研究的热点，HRV广泛应用于多种心血管疾病的危险分层，与干预策略选择、干预治疗效果、远期预后密切相关。

在冠状动脉粥样硬化性心脏病中，HRV降低与发生心肌缺血密切相关，与心肌梗死后的 死亡率增高和再发心血管事件风险升高密切相关。

研究表明，HRV可以指导 临床上高血压患者降压方案的选择，HRV指标下降也可作为高血压患者心室重构的预测指标。

诸多研究证实，心力衰竭患者中HRV指标的降低程度可以反 应心力衰竭心功能分级，心功能越差HRV指标降低愈明显。

HRV的应用价值已经在心血管系统疾病评价中得到肯定，在对HRV研究的不断深入中，人们发现其在多种非心血管疾病的自主神经功能障碍评估、疾病诊治及预后评估等方面也有广阔的的应用前景。

糖尿病自主神经病变是常见 但容易被忽视的并发症，与糖尿病患者晕厥、血管病变、死亡率升高有关。

对糖尿病患者早期检测HRV可以定量评估患者自主神经功能的损害程度，有助于早期诊断自主神经病变，并指导治疗自主神经功能受损。

SGLT- 2抑制剂不论是单独用药还是联合使用，均有非常明显的降血糖效果，SGLT-2 抑制剂主要包括卡格列净、达格列净等。

其中,卡格列净主要依托抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使得多余葡萄糖通过尿液排出体外，达到降低血糖水平、改 善患者胰岛β细胞功能的效果。

达格列净作为具有较高活性及选择性的SGLT-2抑制剂，不但能降低2型糖尿病患者血糖和血红蛋白水平，也有利于患 者血压及体重下降。

所以SGLT-2抑制剂为临床治疗2 型糖尿病提供了一条新路径，因其具有独特的作用机制，SGLT-2抑制剂降糖效 果并不依赖患者体内胰岛素或者β细胞功能。

反之，SGLT-2抑制剂在降低患者血糖水平基础上，也能发挥改善患者β细胞功能，降低胰岛素水平的效果。

另外，SGLT-2抑制剂可以有效减轻患者的体重，对于降低患者并发症发生率具有重要的意义。

SGLT2i除降糖作用外，还具有降血压、减轻体重、降血尿酸、减轻蛋白尿等效应，并对心血管系统具有显著保护作用。

心肌细胞钠、钙离子失调会导致正常心脏收缩和节律的失衡，而神经细胞的兴奋也需要钠、钙离子的参与。

改善线粒体功能，线粒体的紊乱会导致活性氧（ROS）蓄积和氧化应激增多，SGLTi能改善线粒体的功能。

在患有代谢综合征（高脂饮食引发）的小鼠模型上，卡格列净能够通过改善脂肪组 织、脂肪细胞线粒体功能和脂肪氧化从而改善肥胖相关的代谢紊乱。

恩格列净通过抑制线粒体分裂，减少ROS产生，从而减轻糖尿病带来的心血管损害，而高血糖也会诱导神经元和免疫细胞等细胞的氧化应激，所以SGLT2i能够改 善CAN在机制上是可行的。

心脏和大脑通过神经和血液动力学进行连接，例如，迷走神经支配心脏， 主要针对窦房结和房室结，激活时释放乙酰胆碱，减慢心率。

交感神经投射到窦房结、房室结和大多数心肌，激活时释放去甲肾上腺素（NE)和肾上腺素 （E)，加速心率。

处理每个分支信号的速度会影响影响心率的速度，心搏间变异更多地受到迷走神经的乙酰胆碱神经传递的快速释放和终止的影响。

交 感神经释放去甲肾上腺素的速度较慢，因为它依赖于信号通路中的第二个信使，因此会影响几次心跳的心率。

迷走神经和交感传入神经投射到皮质下和皮质区域，包括脑干、下丘脑、 丘脑、杏仁核和大脑皮层。

除了神经调节，心脏和大脑之间还有相互的血液动力学连接，心脏输送血 液，为大脑提供氧气和营养；相反，脱氧血液从大脑回流到心脏，通过肺循环 进行复氧。

心功能下降，如心肌梗塞、心肌病或心脏瓣膜病等继发于心力衰竭， 可导致脑血流减少，影响认知功能，并导致痴呆症风险。

心腔内血栓的形成可能导致栓塞性中风。动脉和颈动脉中的动脉粥样硬化 病变会抑制流向大脑的血液，如果它们被清除，就会导致栓塞性中风。

血管系 统内的高血压会导致脑内腔隙梗死，因此，许多心血管血液动力学状况会影响 大脑功能。

心搏间期变异的复杂因素表明，至少在某些情况下，作为交感-副交感神经 平衡的代理的经典心率变异性可能被过度解读。

例如，自主神经调节与非呼 吸性窦性心律失常或不规则的窦性心律无关，这种不稳定的节律与迷走神经功能不同，可能会混淆传统的时间和频率HRV分析的预后作用。

研究表明AD患者的大脑内谷胱甘肽水平紊乱，心率碎裂随着年龄的增长 而增加，并为心血管疾病的经典HRV变化提供附加值或独立信息，如冠状动脉疾病或不良心血管事件。

心率变异性分析可能有 助于预测认知衰退、偏头痛、癫痫和中风的症状或结果，并有助于识别焦虑、抑郁和精神分裂症等精神病理。

来源：Mr刘聊健康