摘要：非创伤性股骨头坏死（non-traumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH）是一种常见病，是由多种病因引起的股骨头血供中断所致。NONFH致残率极高，影响患者的生活质量，多发于中青年人群。

非创伤性股骨头坏死（non-traumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH）是一种常见病，是由多种病因引起的股骨头血供中断所致。NONFH致残率极高，影响患者的生活质量，多发于中青年人群。

尽管近几十年来NONFH引起了广泛的研究兴趣，但对于确切的病因和发病机制还没有广泛接受的共识。无论不同的风险因素和基础疾病，已证实 NONFH是由原始血管问题引起的，导致骨组织暂时或永久性的血液供应丧失。

组织学和微结构改变是一个渐进的过程，涉及骨髓和骨细胞坏死，软骨下骨的进行性破坏，坏死区周围的修复过程不成功，最终关节塌陷和关节退行性关节炎。

年龄偏小患者如保髋成功就可以不必面对关节置换及多次翻修的风险，如果股骨头未发生塌陷就可以不用面对股骨头形态改变的不可逆损伤及其继发的骨关节炎的风险，因此如何防治股骨头塌陷、使髋关节保持初始的形态是股骨头坏死的治疗原则。

非创伤性股骨头坏死后塌陷的发生机制目前还有争论。有学者认为， 股骨头坏死后血液循环障碍导致股骨头坏死，随之出现修复反应是出现塌陷的内在原因。

股骨头坏死修复反应启动后，新生血管长入，修复反应区的微循环灌注速度、血流量及血管渗透性较坏死区域显著提高，加速了修复区的骨小梁吸收，骨小梁力学强度减低，修复区和坏死区的骨密度发生变化，出现应力集中现象，在长期的应力作用下发生塌陷。

所以股骨头内修复区和坏死区力学性能的改变是股骨头塌陷最直接的原因。髋关节是负重关节，塌陷部位也主要发生在负重区，这也能解释为什么临床上某些激素性股骨头坏死病人并不会出现股骨头塌陷，如果修复区和坏死区不在应力作用的地方则不发生塌陷。

所以，股骨头坏死后塌陷原因是生物学和生物力学综合作用的结果。

祖国医学典籍并无有关“股骨头坏死”病名的直接记载，目前各医家根据发病部位、临床症状、病机特点等，认为当属髋部“骨蚀”、“骨痹”、“骨痿”等范畴。

股骨头坏死的中医病因分类应属：创伤、药毒、饮食失调等。创伤，如跌扑闪挫等，可致髋部筋骨断裂，关节脱位，脉络受损，气血运行不循常道，离经之血瘀滞于局部，阻滞脉络。

瘀血成后，又成为致病因素，使气血不能化生，筋骨失去气血滋养、濡润，故而发病，以气滞血瘀为主要病机。药毒为外邪，临床病人应用激素是主要发病因素，从人体服用激素而出现的症状来看，中医学范畴的激素为“纯阳”之性，“辛热燥烈”之品。

其味人营血，其性辛燥，耗伤阴液，久服伤及肾阴，耗精伤髓，骨髓失充， 筋骨失养；肾阴伤测阴血不足，脉道失养，血行不畅，脉络瘀滞，故致使肾虚、血瘀相并存，引发此病，以肾虚血瘀为主要病机。饮食失调主要指嗜酒或饮食不节，恣食肥甘厚味者。

酒乃食中之精，大热有毒，长期大量饮酒，则易生湿热，而湿热内蕴，伤阴耗津，阴伤则髓枯，发为此病；过食肥甘厚味，则形体肥胖，气虚湿盛，湿热相搏，凝聚而为痰，痰随气而行，瘀阻于髋部经脉，筋骨失却濡养，骨髓失充养则发为此病，以痰瘀蕴结为主要病机。

坏死区信号特点对塌陷的影响

研究发现，股骨头坏死疼痛患者发生MRI骨髓水肿的几率大高于无疼痛患者，且MRI骨髓水肿分级与疼痛程度有关，股骨头坏死 ARCO分期与MRI骨髓水肿分级正相关，说明随着坏死进展，MRI骨髓水肿范围增大，发生几率增加。

所以有理由认为，MRI骨髓水肿可以用来评价骨坏死疼痛状态、ARCO分期、病情发展、预后好坏的指标。

对92髋股骨头坏死灶的立体形态进行测量和重建，依据形态学特征将坏死灶分为五型：分别是弯窿状、分叶状、哑铃状、圆球状、橘瓣状。

统计结果显示：弯窿状46髋中30髋(65.22%)塌陷，分叶状9髋中4髋(44.44%)塌陷，哑铃状9髋中6髋(66.67%)塌陷，圆球状21髋中 12髋(57.14%)塌陷，橘瓣状9髋6髋(66.67%)塌陷。

数据结果显示各坏死灶形态学分型预测塌陷率皮较平均，可辨识度不高，临床使用意义不大。研究股骨头坏死修复带形态对塌陷的预测，根据股骨头坏死修复带形态分为四型：横贯型、V型、蜿蜒型、类圆型。

研究股骨颈骨强度综合指数——抗压强度指数 （compressive strength index，CSI）、抗折强度指数（bending strength index，BSI）、抗冲击强度指数（impact strength index，ISI）对非创伤性股骨头坏死的塌陷预测作用，研究发现股骨颈骨强度综合指数中，塌陷组CSI、BSI、ISI均低于非塌陷组，并且计算CSI、BSI、ISI的ROC曲线下面积分别为 0.753、0.642、0.903，ISI对股骨头塌陷最具有预测效能。

研究认为ISI 0.465 是一个潜在临界值，低于该值可以预测早期非创伤性ONFH股骨头塌陷的发生。

研究股骨头坏死生物力学及股骨头骨小梁应力分布特征对塌陷的预测，根据股骨头坏死生物力学及股骨头骨小梁应力分布特征将 CT（或MRI T1WI）图像中选取坏死面积最大的切片进行测量，由外到内分为三柱：外侧柱、中央柱和内侧柱，分别占股骨头总宽度的30%、40% 和30%。

根据坏死灶三柱受累情况分为六型： A型——外侧柱受累，但中央和内侧柱完整；B型——中央柱受累，但外侧柱和内侧柱完好； C 型——内侧柱受累，但中央和外侧柱完好；AB型——外侧柱和中央柱均受累，但内侧柱完整； BC型——中央柱和内侧柱受累，但外侧柱完整；A-C型-所有支柱均受累。

统计结果显示：A、B、C、AB、BC、A-C型髋关节塌陷率分别为50%、9.5%、0.0%、74.1%、52.4%、88.6%。

A-C型和 AB型的塌陷风险较高，而B型和C型的预后令人满意。因此，ABC分型适用于ONFH的坍塌风险预测，使用该方法进行类型分类可为选择 ONFH治疗方案提供有价值的参考。

研究数据表明，股骨头塌陷后，尿液中miR-4824 的水平突然下降。这三种尿液miRNA很可能成为监测ONFH进展的生物标志物。

研究ARCO II期的股骨头坏死环形坏死区，发现了两种类型：A型硬化区位于股骨头中央（远离负重区），B型硬化区位于股骨头软骨下骨板（承重区内）。

在后来的随访中发现，在没有药物或手术的情况下，41个髋关节中有9个（22.0%）塌陷，9个髋关节塌陷中8个为 B型，1个为A型。41个髋关节中，A型有30髋，30髋中只有1髋发生塌陷，塌陷率为3.3%。

B型有11髋，11髋中有8髋已经塌陷，塌陷率为 72.7%。A型股骨头中心有环形硬化区（远离负重区）的ARCO II期ONFH， 其塌陷风险低于股骨头软骨下骨板(位于负重区内)。

在另一项类似的研究中，将ARCO II期的ONFH患分为：I型坏死性病变累及软骨下骨板和 II型坏死性病变不累及软骨下骨板，结果显示I型的塌陷率显著高于II型 （P因此股骨头坏死坏死区距离软骨下骨板的位置越近则塌陷的可能性越大。

综上所述，股骨头坏死后塌陷预测方法很多，通过坏死范围大小（面积、体积、坏死角度和)、坏死部位、坏死区MRI信号、坏死修复类型、 坏死区形态等等，各种方法都试图通过不同的角度尽量准确地预测早期股骨头坏死的预后情况，特别是塌陷与否。

虽然各种方法差异很大，得出的结论也各不相同，但是综合来看，更倾向于坏死范围、坏死部位与塌陷的密切相关性。坏死范围越大、坏死部位越近股骨头负重区，其塌陷可能性就越大。

但是临床应用于预测股骨头坏死塌陷的方法，要求是简便易行， 可操作性强，同时能够较准确地预测塌陷，可以说，上述很多方法对于临床应用还是偏繁琐，不能够有效指导临床医生选择治疗方法。

股骨头坏死塌陷原因复杂，可能受诸多因素共同影响，目前对预测塌陷没有统一认识， 尚需进一步临床及实验研究。

来源：Mr王医学科普