摘要：引用本文:李杰, 万钧. 肺血管介入技术：在借鉴中创新 于差异处突破[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(5): 401-404. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250315-00143.
第一作者单位：
通信作者：万钧，
引用本文:李杰, 万钧. 肺血管介入技术：在借鉴中创新 于差异处突破[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(5): 401-404. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250315-00143.
摘要
肺血管介入技术凭借微创、精准的优势，已成为当前肺血管疾病治疗的重要突破。球囊肺动脉成形术（BPA）、肺动脉支架植入术、肺动脉去神经术（PADN）等技术显著改善了慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）、肺动脉狭窄、动脉型肺动脉高压（PAH）等疾病的预后。肺血管介入借鉴了冠脉介入（PCI）的导丝操控、球囊扩张、支架植入等技术，但需针对肺循环低压、壁薄、分支复杂等特殊性进行改良，以避免穿孔和血栓风险。专用器械的研发及影像融合成像的应用提升了精准性与安全性。未来需构建肺血管介入的独立理论体系，推动其从“辅助手段”向“核心治疗”升级。
肺血管病的病因病理机制复杂，导致其临床处置极具挑战性。肺血管介入技术以其微创、精准、可重复的特点，成为了治疗肺血管病的重要突破口。球囊肺血管成形术（balloon pulmonary angioplasty，BPA）、肺动脉支架植入术、房间隔造口术（balloon atrial septostomy，BAS）、经皮肺动脉去神经术（pulmonary artery denervation，PADN）、血栓定向清除术等技术不断成熟，并在临床应用中展现出显著的优势。
肺血管介入技术起步较晚，在其发展过程中借鉴了很多经皮冠状动脉（简称“冠脉”）介入技术（percutaneous coronary intervention，PCI）的经验。PCI经过数十年的发展，已经形成成熟的导丝操控、球囊扩张及支架植入体系，基于血管介入的共性原理与技术协同性，很多PCI技术与方法被用于肺血管介入中。本期刊登的“纤维素性纵隔炎致肺动脉分叉狭窄的介入治疗2例”，报道了该团队通过借鉴PCI中的双支架植入术对肺动脉分叉处狭窄病变进行治疗，并取得了良好的疗效，这正是PCI技术在肺血管介入中的有益尝试。
然而，借鉴不是照搬，不可忽视肺动脉与冠脉间存在显著生理差异，肺血管介入技术将在求同存异中不断创新、不断突破，最终建立更为成熟的体系，形成独立的行动指南。
一、肺血管介入技术：从“边缘”走向“核心”
肺血管病的介入治疗长期处于临床诊疗体系的边缘地带，与肺血管病临床诊疗需求形成显著落差。以慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）为例，流行病学研究显示全球每年新发病例为3.2/100万~50/100万［1, 2］，虽然肺动脉内膜剥脱术（pulmonary endarterectomy，PEA）作为该病的首要选择，但仅45%患者满足手术可行性，而其余55%为外周型病变患者面临无法手术的困境［3］BPA自2012年日本学者改良技术以来［4］，通过经皮导管逐级扩张狭窄的肺段/亚段动脉，显著改善CTEPH患者的右心功能，降低肺动脉压力和肺血管阻力，增加6 min步行距离［5］，已成为无法PEA或术后残余肺动脉高压的CTEPH患者核心治疗技术。随着专用球囊导管和影像导航技术的临床应用，BPA适应证已从远端型病变扩展至部分近端闭塞病变［6］，操作相关肺损伤发生率由早期的20%降至不足5%［7］，基于此，BPA获得国内外相关指南［8, 9］的积极推荐，目前已经成为CTEPH的重要治疗手段［8, 9, 10］除了BPA以外，更多的肺血管介入技术还在不断发展：（1）肺动脉支架植入：对于BPA治疗无效的CTEPH、血管炎导致的肺动脉闭塞以及先心病相关肺动脉狭窄等患者，肺动脉支架置入术使肺血管再通成为可能，国内外均有报道肺动脉支架植入治疗可显著改善相应区域的血流灌注［11, 12］。（2）机械血栓清除术：结合超声引导，可快速清除高危肺栓塞血栓，降低47%的30 d病死率［13］。（3）PADN：对于动脉型肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）患者，PADN通过射频消融阻断交感神经降低肺动脉压力，术后3个月6 min步行距离增加167 m，平均肺动脉压力下降了34.5%，显著优于单纯药物治疗组［14］。肺血管介入技术的长足发展填补了传统治疗的技术空白，随着生物可吸收支架、血管内超声导航等新技术的临床应用，肺血管介入正在完成从辅助手段到核心治疗的战略升级。
二、借鉴冠脉介入技术：他山之石可以攻玉
自1977年Grüntzig［15］完成首例PCI以来，PCI历经四十余年发展，其成熟的技术体系、迭代创新的器械研发和循证医学指导下的围术期管理经验，为新兴的肺血管介入领域提供了重要参考范式。1.器械借用：PCI中亲水涂层导丝和导管技术可用于肺血管介入，冠脉球囊曾被用于BPA操作，冠脉操作用到的药物洗脱支架也被用于肺血管狭窄的介入治疗以降低再狭窄率［16］，冠脉生物可吸收支架（bioresorbable scaffold，BRS）的降解动力学研究为肺动脉介入也提供了重要启示：生物可吸收支架可有效降低因支架内再狭窄而进行的肺动脉再介入率，为患者带来显著益处2.技术迁移：血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）、光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）等腔内成像技术在PCI中已成熟应用［18］，而将其与肺动脉三维重建结合，可实现腔内病变的4D可视化评估［19］，提升腔内病变评估精度。在CTEPH的介入治疗中，IVUS可以评价血管整体结构，指导球囊尺寸选择；OCT由于其高分辨率，可以观察到血管内血栓的超微结构［20］。而IVUS+OCT融合技术，兼顾两者优势，不仅能准确测量肺血管的管腔直径，也能更加直观地分辨出管腔内的病变形态、血管内膜厚度及血管周围情况，这对制定球囊扩张或支架置入策略具有决定性意义［21］3. 策略优化：借鉴冠脉多支病变分段治疗的经验，BPA操作中已普遍采用分期处理不同肺动脉分支病变的策略，以降低手术风险。此外，处理复杂的肺血管分叉病变，除了可采用PCI中的单支架策略外，还可借鉴其中的Crush术式［22］、Culotte术式［23］等双支架策略。该篇报道的两例肺动脉狭窄病变，主干与分支管径情况不同，因而分别采用了Crush支架术与Culotte支架术。需强调的是，无论是器械还是技术，借鉴绝非简单复制、挪用，均需根据肺循环、肺血管的特性进行改良，通过“移植-验证-改良”路径实现PCI技术在肺血管介入实践中的恰当借鉴。
三、肺循环的解剖、生理及病变特点：肺血管介入操作的特殊性
肺循环与冠脉循环在解剖结构和生理功能上的显著差异，决定了肺血管介入治疗需要突破传统PCI的思维框架。这种特殊性既为治疗提供了独特机会，也带来了技术挑战：
1. 解剖结构：（1）与PCI经桡动脉或股动脉入路不同，多经股静脉或颈静脉入路，相对后者来说，前者需要的导丝保护鞘管更长。两者由于路径不同，操作难点也不同。（2）肺动脉分支系统具有“三分支-九分段”的复杂解剖结构［24］，分叉角度大［平均（75°±15°）］，导致器械不易到位，可能需要发展预塑形导管系统。其血管壁中膜厚度仅为冠脉厚度的1/3，且缺乏外弹力膜［25］。这种薄壁结构导致肺血管介入治疗中导丝穿孔风险达PCI的3~5倍（≥2.5%比0.5%~1%）［4］。因此，肺血管介入需要更为柔软的导丝，以及更为轻柔熟练的操作手法。（3）肺动脉的管腔显著大于冠脉的管腔，且不同级别的肺血管管腔尺寸差异较大。传统上，缺乏专门针对肺动脉的支架，以往的病例报告中多采用外周血管支架。在临床实践中，由于缺乏适合目标血管尺寸的支架，介入治疗的实施可能会受到影响。因此，设计一系列型号齐全的肺动脉专属支架显得尤为迫切。近期，由我国研发的肺动脉专属Pul-Stent支架在临床应用中取得良好疗效［26］，有望进一步促进肺血管介入技术的发展。2. 生理功能：肺循环有高排低阻特点，在低压下维持高血流量，其平均压力约为15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血流的剪切力［27］。与体循环相比，肺动脉壁较薄，血管平滑肌较少，基础张力相对不足，这决定了肺循环对支架的贴合度、支撑力以及预防血栓等参数的要求更高。冠脉治疗的目标是全部恢复再灌注，但肺血管床具有一定的储备功能，部分血管的闭塞可以通过侧支循环来代偿，其“血运重建”的标准和目标有别于冠脉治疗。
3. 病变特点：CTEPH的机化血栓富含Ⅲ型胶原，与冠脉斑块的脂质核心在性质上完全不同，因此BPA的技术原理和冠脉狭窄的球囊扩张不同，并不需要扩裂血管内中膜，而是通过挤压海绵样的血栓组织，使其缩小贴边，同时径向拉伸血管，从而扩张血管管腔［28］。肺动脉分叉狭窄病变，其原因可以是先天性的，也可以是继发于腔内炎症、血栓或腔外压迫等，与冠脉粥样硬化狭窄的病理基础不同，其处理方式虽然可借鉴冠脉分叉技术（如Crush/Culotte术式），但仍需根据肺动脉的解剖、病变特点及血流动力学进行个体化调整，甚至开发肺动脉专用器械，优化疗效。
肺循环的解剖与生理与冠脉循环有别，病变特点也有其特异性，如生搬硬套PCI经验，忽视这些差异可能会导致并发症的增多、影响疗效，建立一套专门针对肺血管的病理生理学评估体系至关重要。
四、结语
当前，肺血管介入治疗的发展正处在关键的转折点：一方面，它需要借助于已经成熟的PCI技术，快速地解决各技术障碍；另一方面，鉴于肺循环及肺血管病变的独特性，肺血管介入治疗还必须构建一套肺血管介入特有的独立理论和技术体系。肺血管介入技术需要在“借鉴”中不断创新、在“差异”中寻找突破，才能从一个“跟随者”，转变为“领跑者”，开创肺血管介入诊疗的新纪元。
参考文献（略）
来源：呼吸科空间
