从《无耻之徒》到特朗普最惠国令，美国药价大降能否破局医保困境

摘要：随着年龄与阅历的增长，过去看《无耻之徒》里的黑色幽默，只觉得弗兰克·加拉赫肆意嘲讽医疗保险漏洞令人捧腹；如今置身全球经济下行与人口老龄化大潮，才深切体会到那些戏剧化桥段背后，是各国都难以回避的“医保生存”难题——美国尤其依赖雇主捆绑式保险，一旦失业便可能陷入巨

随着年龄与阅历的增长，过去看《无耻之徒》里的黑色幽默，只觉得弗兰克·加拉赫肆意嘲讽医疗保险漏洞令人捧腹；如今置身全球经济下行与人口老龄化大潮，才深切体会到那些戏剧化桥段背后，是各国都难以回避的“医保生存”难题——美国尤其依赖雇主捆绑式保险，一旦失业便可能陷入巨额医疗债务。正是在这样的现实映射中，2025年5月12日，特朗普总统在白宫签署行政命令，欲通过“最惠国”定价机制将美国药价一刀砍至与经合组织国家最低水平持平，声称可“立即”降价50–90%，并誓要“切除”中间商（PBMs）以保护患者，尽管分析师质疑细节模糊、法律挑战在所难免，但其直指医保系统高成本与不透明的做法，恰与《无耻之徒》里弗兰克对医疗保险体制的讽刺遥相呼应。

——《无耻之徒》中的医疗保险讽刺：现实的映射——

在美国，失业不仅意味着工资的丧失，更是医疗保障的缺失。这种现实常常令美国人陷入深深的焦虑，尤其是在失去雇主提供的医疗保险后。这一点，在很多影视剧中得到彰显。

《无耻之徒》以其幽默、尖锐的社会讽刺而广受欢迎，尤其是在展示美国贫困和低收入群体的生活方面。在剧中，弗兰克和他的家人常常面临医疗保险的不公和荒诞情况。以下几个讽刺桥段深刻反映了美国医疗保险体系的问题：

福兰妮的医疗保险骗局：在剧中，弗兰克时常利用美国医疗保险系统的漏洞，通过不正当手段获得医疗服务。这一情节揭示了美国医疗保险体系的一个严重问题——即便是低收入群体，也能通过漏洞或诈骗获取保险覆盖，反而损害了那些真正需要帮助的弱势群体戈登的医疗债务：另一名角色戈登在剧中因缺乏医疗保险而无法获得治疗，最终面临巨额医疗账单的困境。这一情节展示了美国医疗保险的现实：如果没有雇主提供的健康保险，许多人根本无法负担得起医疗费用，甚至可能因此陷入债务危机。无论是紧急治疗还是常规健康检查，缺乏保险的人群在面对高昂的医疗费用时，常常不得不放弃治疗，或背负沉重的债务。无家可归者与公费医疗：剧中多次出现无家可归的角色，试图通过公费医疗或者紧急医疗服务得到帮助。然而，这些角色最终发现，公费医疗资源有限，且常常被过度拥挤的医院或保险公司限制，无法真正获得所需的治疗。这种失业带来的医疗保障的损失才是很多美国人不得不努力找一份工作的最核心原因。之前我一直很疑惑，在高度发达的高福利国度，靠着救济和失业金也能存活，且高度发展的资本商业社会，自己做生意，打零工也能生存下去，为何在很多美剧中很多人都害怕失业。在美国，大多数人依赖雇主提供的医疗保险。这种保险捆绑在工作岗位上，意味着一旦失业，个人将失去这项至关重要的健康保障。因此，失业带来的不仅是经济上的压力，还有可能面临的健康风险和高昂的医疗费用，令许多人感到无助。接下来，我们就美国医疗保障体制进行简述。

美国的医疗保障体系主要由公共和私人两大部分构成，涵盖了从老年人到低收入群体的不同人群。

雇主提供的健康保险（Employer-Sponsored Insurance, ESI）：约49%的美国人通过雇主提供的健康保险获得保障。员工和雇主共同支付保费，保险覆盖的内容包括门诊、住院、药物费用等。失业后，保险通常会中断，造成失业者面临巨大的医疗费用压力。公共医疗保险：Medicare：为65岁及以上老年人和某些残疾人提供医疗保障，分为住院保险（Part A）、门诊保险（Part B）、药物保险（Part D）等。Medicaid：为低收入家庭、孕妇、儿童、残疾人提供保障。由联邦和州共同资助，各州政策不同。《平价医疗法案》（Affordable Care Act, ACA）：2010年通过的法案，旨在扩大保险覆盖、降低医疗费用，提供政府补贴帮助低收入群体购买保险。该法案设立了医疗保险市场（Marketplace），允许个人购买保险。（这个第三章节，我们会就该项法案的执行和改革进行讲解，也是川普和拜登执政理念不同的一个角逐点）私人健康保险：除了雇主提供的健康保险外，私人保险公司也为个人提供医疗保险，选择丰富但价格差异大。对于失业或无法通过公共保险获得保障的人，私人保险是主要的选择。退役军人医疗保险（VA）：退伍军人享有由退役军人事务部提供的医疗保障，费用较低或免费的医疗服务。

美国的医疗保障体系虽然有多个计划为不同群体提供保障，但整体来说，医疗费用高、保险覆盖不全面、选择复杂，仍然是社会关注的重点。对于许多人来说，失业后失去的医疗保险是最大的担忧。也是近年来美国2党都难以解决的问题。

——川普与拜登两任总统的医疗保险改革举措——

正是因为全民关注的热点，也是重要的票源议题，川普和拜登2任总统的执政中，对于医疗改革举措都有不同看中点。

特朗普总统的医疗政策着眼于削减政府开支和改革《平价医疗法案》（Obamacare）。他的主要改革举措包括：废除《平价医疗法案》个税罚款：川普政府最大的一项改革举措是在2017年通过的《减税和就业法案》中取消了《平价医疗法案》中的个人强制购买保险的罚款条款。该条款原本要求美国公民购买医疗保险，否则会被征收罚款。川普认为，这一条款限制了个人自由，取消它是他医疗政策的重要目标之一。推行短期短期健康保险计划：川普政府扩大了短期健康保险计划的适用范围，这种保险覆盖较少的健康项目，且通常价格较便宜。川普政府支持这一计划，认为它为消费者提供了更灵活的选择，尤其是对于那些不打算长期购买保险的年轻人或者短期没有医疗需求的群体。削减医疗补助与医保扩展（Medicaid）：川普政府提出削减医疗补助（Medicaid）的预算，并试图减少由联邦政府资助的低收入群体的医疗保险覆盖。虽然这一政策遭到广泛反对，但这也是川普政府医疗政策的核心之一：减少联邦对医疗保险的支出。支持私营医疗保险市场：川普政府鼓励更多的私营保险公司进入市场，促进竞争，从而推动保险价格下降。与《平价医疗法案》相比，川普更倾向于减少政府干预，认为自由市场能够提供更多选择和更好的服务。拜登政府的医疗保险政策与川普的改革方向有所不同，拜登更注重扩大公共医疗保障和改进现有医疗保险体系。主要改革举措包括：加强《平价医疗法案》：拜登总统在上任后，承诺加强和扩展《平价医疗法案》（Obamacare）。拜登政府通过《美国救助计划》（American Rescue Plan）提供了更多的财政补助，扩大了低收入家庭的医保补贴，使得更多美国人能够负担得起医疗保险。2021年3月，通过的《美国救助计划》大幅扩大了医疗补贴范围，降低了购买医保的门槛，使得中低收入人群能享有更多的医疗保障。扩大Medicaid覆盖范围：拜登支持扩大Medicaid覆盖范围，并推动更多的州加入这一计划。Medicaid是美国的一项政府资助的健康保险计划，专门面向低收入群体。在拜登政府的推动下，预计将有更多的州加入Medicaid扩展计划，使得更多的低收入家庭能够享有医疗保障。降低处方药费用：拜登政府提议对处方药的价格进行管控，特别是减少老年人和低收入群体的处方药费用。拜登还提出了“药品价格改革”计划，允许联邦政府直接与药品制造商谈判药品价格，从而降低美国药品的成本。（在降低处方药价格这一点上，两党是统一的：川普对药价狠砍一刀，鼓励仿制药生产，柯达股价三天狂飙近1600% ）推动全民医疗保险的设想：虽然拜登并未在其执政初期推动全民医保（即Medicare for All），但他明确表示支持将Medicare（联邦健康保险计划）扩展到60岁以上的人群。拜登政府提出的“公共选项”计划是允许美国人选择政府资助的健康保险，以此增加竞争，降低保险费用。改革保险市场：拜登计划对现有的保险市场进行更广泛的改革，推动保险公司提供更多价格合理、覆盖面广的医保计划，尤其是针对低收入和中产阶级家庭。——特朗普签署行政令！要求降价59%至90%——现在，川普又当选为美国总统，意味着医疗改革将成为执政的重点，在之前多篇文章中就可能的方向进行过梳理：川普提名疫苗怀疑论者RFK Jr.担任美国卫生与公众服务部部长、二次当选总统的唐纳德·特朗普正式提名政治家和疫苗怀疑论者小罗伯特·弗朗西斯·肯尼迪（RFK Jr.）为下一任美国卫生与公众服务部（HHS）部长，并在相关媒体上指责食品药品公司参与“欺骗、错误信息和虚假信息”，并期待在RFK Jr.的领导下，HHS将在保护公众免受“导致这个国家健康危机加剧”的相关产品的影响中扮演“重要角色”，特别强调了药品，也足见川普团队对于大型制药企业相关高昂药品价格降价是既定施政方针。时隔不到半年，药品大降价果然来临。

当地时间12日，美国总统特朗普签署了一项行政令，要求制药商降低处方药在美国的价格，定价要与其他发达国家对标。药企曾预料特朗普政府会对药价采取行动并感到担忧，但此行政令力度低于预期。行政令公布后，美股大型制药企业的股价迅速拉升，礼来、辉瑞、诺和诺德等股价转涨。行政令指示政府向药企传达价格目标，确保美国获得最优价格。美国卫生和公众服务部将建立机制，让美国患者直接向以“最惠国”价格售药的药企购买，绕过中间商。