摘要：胰腺纤维钙化性糖尿病（fibrocalculous pancreatic diabetes，FCPD）是一种继发于胰腺外分泌疾病的特殊糖尿病类型。主要见于非洲、印度等热带发展中国家。其发病率低，临床少见，容易误诊。因患者多以长期腹泻为主要表现、多就诊消化内科，

胰腺纤维钙化性糖尿病（fibrocalculous pancreatic diabetes，FCPD）是一种继发于胰腺外分泌疾病的特殊糖尿病类型。主要见于非洲、印度等热带发展中国家。其发病率低，临床少见，容易误诊。因患者多以长期腹泻为主要表现、多就诊消化内科，且疗效不佳。本文中，广东医科大学附属医院骆梓恒医生分享一例患者的诊治过程，以提高临床医生对本病的认识。

患者基本信息

患者男性，66岁。因“发现血糖升高30余年，反复心慌出汗1月”收治入院。患者30余年前因出现明显口干、多饮、多尿、体重进行性减轻，至外院就诊，查随机血糖为30 mmol/L，诊断为“糖尿病”，予口服降糖药治疗。20年前因血糖控制不佳，改用胰岛素治疗。近1个月来，患者夜间反复出现大汗淋漓，四肢无力，烦躁，自测最低血糖为1.7 mmol/L，进食后症状可缓解。

既往史

患者既往慢性腹泻病史37年，当地医院诊断为“肠炎”，为黄色稀便，每日多达7~8次，无腹痛。34年前于外院诊断糖尿病同时诊断慢性胰腺炎。甲状腺功能亢进病史10余年，曾接受药物治疗；无木薯食用史，无烟酒嗜好。

体格检查

生命体征平稳，精神萎靡，反应迟钝，皮肤弹性略差，皮温偏低，慢性病容，消瘦体型，双眼视力减退。心、肺、腹及四肢查体未见异常。身高162 cm，体重53.6 kg，体重指数20.42 kg/m2。

检查结果

血、尿、粪常规，肝、肾功能均正常。血、尿酮体阴性。糖化血红蛋白6.2%。糖耐量试验（mmol/L）：3.6（0 min），7.7（30 min），12.0（60 min），19.7（120 min），18.6（180 min）；C肽释放试验（ng/ml）：0.23（0 min），0.73（30 min），1.22（60 min），1.73（120 min），2.11（180 min）。谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）12 IU/ml，胰岛细胞抗体（-）。血淀粉酶43.0 U/L，血脂肪酶7 U/L，垂体泌乳素（PRL）3055 mIU/L；血清游离T3 4.37 pmo/L，游离T4 14.03 pmol/L，总T3 1.35 nmol/L，总T4 114.7 nmol/L，促甲状腺激素8.236 mIU/L，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）>1000 IU/ml，甲状腺微粒体抗体58.92 IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）>340 IU/ml，促甲状腺激素受体抗体0.41 IU/L。

胰腺CT：胰腺萎缩伴胰管扩张、多发钙化灶（图1）。双能X线骨密度检测：骨质疏松（T值：第1~4腰椎-3.0，右髋-2.6，股骨颈-3.0）。肌电图：上下肢周围神经损害。眼科检查：糖尿病性视网膜病变、白内障。血管超声：双侧颈动脉及双下肢动脉硬化伴斑块形成。垂体MRI：垂体前叶左侧异常信号灶，微腺瘤可能。

图1. 胰腺CT

诊治过程

予重组人胰岛素R早4U、中3U、晚3U，重组甘精胰岛素7U睡前，阿卡波糖50 mg，tid降糖；酪酸梭菌活菌片、胰酶等改善腹泻；溴隐亭2.5 mg，qd治疗高泌乳素血症。血糖控制良好、腹泻缓解。随访3年，患者大便恢复正常，体重增加近10 kg，生活可自理，可随家人出游。泌乳素水平恢复正常，血糖控制良好，糖化血红蛋白6%~7%。

最后诊断：①胰腺纤维钙化性糖尿病；②低血糖症；③代谢性白内障；④糖尿病视网膜病变；⑤血管周围神经病变；⑥骨质疏松症；⑦高泌乳素血症。

病例诊疗思考与总结

胰腺纤维钙化性糖尿病（FCPD）多发于热带发展中国家营养较差的非饮酒年轻人群，以胰腺内、外分泌功能同时受累、胰腺钙化、胰腺结石、胰管扩张及非酮症倾向性糖尿病为特征，是胰源性糖尿病的少见类型，临床报道少，常被误诊为1型糖尿病或酒精性慢性胰腺炎。但与1型糖尿病相比，FCPD少有酮症，胰岛自身抗体阴性。与酒精性慢性胰腺炎相比，FCPD无长期饮酒史，病程进展快。目前，FCPD发病机制尚不清楚，可能与遗传因素、营养不良、木薯/氰中毒、氧化应激、微量元素缺乏及胰岛素抵抗等多种因素有关[1]。

FCPD的诊断标准：（1）发生于热带地区。（2）符合WHO的糖尿病诊断标准。（3）存在慢性胰腺炎的证据：即X线提示胰腺钙化或存在以下至少三项：①胰腺形态异常（超声、CT或内镜逆行胰胆管造影提示胰管扩张）；②自幼腹痛；③脂肪泻；④粪便糜蛋白酶试验提示胰腺功能异常。（4）排外其他引起的慢性胰腺炎（如酒精中毒，肝胆疾病或原发性甲状旁腺功能亢进等）。

其中，糖尿病的发病通常在20至30岁之间，且糖尿病在贫血和营养不良的患者中比较严重，而在营养良好的患者中相对较轻。胰腺结石是FCPD的标志，可见于90%的患者，结石大多位于第一或第二腰椎的右侧，很少会与脊柱重叠。结石大小及形状各异，直径从沙粒样大小到4.5 cm不等，重量可达20 g，呈垩白色或污白色，主要集中于大胰管中，较大的结石位于胰体，而较小则位于胰尾附近，大多结石由95.5%的碳酸钙和少量的磷酸钙组成，中心富含铁、铬和镍，而外周含钙和其他17种元素，主胰管有明显的扩张和纤维化[2,3]。

目前，对于FCPD的治疗暂无统一的标准及大规模的临床研究参考，其治疗效果欠佳，主要以改善内外分泌功能治疗为主，常需要内外科联合治疗。内科治疗包括控制血糖、减少脂肪泻、缓解腹痛。低脂饮食可以有效地控制吸收不良引起的脂肪泻，胰酶的补充有助于减少脂肪泻和缓解腹痛，从而更好地控制糖尿病，提高FCPD患者的生活质量。FCPD患者空腹血糖通常在11.1~22.2 mmol/L，并且由于胰高血糖素分泌受损，低血糖风险较大，大多数患者需要胰岛素控制血糖，研究显示FCPD患者每日所需胰岛素用量约为（40±12）U/d，只有极少数轻度高血糖并且在疾病早期的FCPD患者可以通过口服降糖药来控制血糖水平，强化胰岛素治疗仍是FCPD患者控制血糖的首选方案。

对于FCPD腹痛患者，非阿片类镇痛药可作为首选，对于非阿片类镇痛药难以缓解顽固性疼痛可考虑使用吗啡。胰酶可抑制胰腺分泌，减轻胰管内压力，可用于缓解疼痛的初始治疗，补充胰酶不仅可以缓解腹痛、腹泻，改善消化功能，还能促进脂肪和蛋白质吸收，改善营养不良状态。此外，抗氧化剂可有效缓解疼痛并降低氧化应激水平，包括有机硒、β-胡萝卜素、维生素C、维生素E、甲硫氨酸。其中，补硒可有效地促进胰岛细胞的再生。此外，由于胰腺外分泌功能障碍，大多数FPCD患者可能存在脂溶性维生素缺乏，因此是否生理剂量的脂溶性维生素和必需脂肪酸作为常规治疗有待进一步临床研究证实。早期手术可以预防疾病早期阶段糖尿病的发展。对于合并胰腺结石引起胰管高压的患者，宜尽早行胰管切开取石减压术。胰管空肠Roux-en-Y吻合术不仅可以减轻疼痛，还可改善糖尿病。

患者为老年男性，“糖尿病”史30余年，伴长期慢性腹泻、消瘦、白内障等多种疾病。经完善检查，发现患者胰腺钙化明显，确诊为“胰腺纤维钙化性糖尿病”。以一元论解释患者糖尿病（内分泌）、腹泻（外分泌）、白内障等多种疾病病因。经胰岛素降糖、补充消化酶、恢复消化功能等治疗，患者恢复良好。腹泻消失，体重恢复，一般状态良好。

此外，本例患者除糖尿病外，另合并有代谢性白内障、甲状腺功能减退症（甲减）（1年后出现）及高泌乳素血症。目前尚未见诸多相关合并症的报道，分析如下：（1）代谢性白内障是常见的糖尿病眼科并发症，仅次于视网膜病变。代谢性白内障除与糖尿病相关外，长期营养不良使机体产生过量自由基，易诱导晶状体发生变性，加快白内障的发生。（2）甲减属于常见内分泌疾病，而甲亢后部分可出现自发性甲减。患者经历甲亢-甲减的演变，伴TPOAb与TgAb明显升高，考虑与自身免疫甲状腺炎相关，是否与FCPD相关，尚未见文献报道。（3）高泌乳素血症与甲减有关，甲减时促甲状腺激素释放激素（TRH）促进甲状腺激素分泌的同时也会刺激PRL过量分泌。另外，长期慢性腹泻及低血糖等应激状态也可引起PRL水平升高[2,4]。

从此病例诊疗过程中，我们可以深刻体会到，糖尿病病因是复杂的。该患者亦以“糖尿病、低血糖症”就诊。经仔细询问病史，发现患者长期腹泻，后续检查证实胰腺钙化等临床表现均存在，是一典型FCPD病例。但外院长期将“糖尿病”和“腹泻”作为孤立的不同疾病来诊治，30余年未能明确诊断，使患者饱受摧残。这里提醒临床医生，对于青年起病的糖尿病尤其应关注病因诊断。对于体形消瘦、胰岛功能不佳、无酮症倾向且伴慢性腹泻的糖尿病患者应注意筛查本病。在诊断、治疗过程中，应将临床表现尽量形成线索，以一元论解释病因，以免孤立处置，造成误诊。本例患者后续出现的白内障，甲亢/甲减、高泌乳素血症等，均是在长期营养不良、糖尿病背景下出现的临床表现。因此，正确、及早的诊治可使患者大大改善生活治疗，减少营养不良相关并发症，延长患者寿命。

参考文献：

[1] Kumaran S, Unnikrishnan AG. Fibrocalculous pancreatic diabetes. J Diabetes Complications. 2021 Jan;35(1):107627.

[2] Shen M, Gu Y, Ying CJ, Zhang M, Yang T, Chen Y. Diagnosis, treatment and genetic analysis of a case with fibrocalculous pancreatic diabetes. Yi Chuan. 2022 Nov 20;44(11):1079-1086.

[3] Kamin M, Khan SA, Rehman T. Images of the month 1: Fibrocalculous pancreatic diabetes (FCPD): a rare form of secondary diabetes. Clin Med (Lond). 2021 Jul;21(4):e408-e409.

[4] Houngngam N, Snabboon T. Unusual type of diabetes: fibrocalculous pancreatic diabetes. Pan Afr Med J. 2021 Feb 3;38:116.

来源：国际糖尿病