摘要：近年来，多项早期可切除非小细胞肺癌（rNSCLC）的III期试验取得了喜人的阳性结果，这些发现在为临床诊疗提供更多依据的同时，也显示出rNSCLC患者对多学科协作诊疗日益强烈的需求。为此，国际肺癌研究协会（IASLC）委托了多学科国际专家小组为rNSCLC制定
*仅供医学专业人士阅读参考
近年来，多项早期可切除非小细胞肺癌（rNSCLC）的III期试验取得了喜人的阳性结果，这些发现在为临床诊疗提供更多依据的同时，也显示出rNSCLC患者对多学科协作诊疗日益强烈的需求。为此，国际肺癌研究协会（IASLC）委托了多学科国际专家小组为rNSCLC制定专家共识，以期提供诊断、分期和治疗方面的建议。医学界特整理共识精华部分，为临床医生提供参考。
该项共识共提出19条建议，包括一般性建议、新辅助治疗和辅助治疗的建议，除建议15外，其余建议均达成共识（>85%）。本文对一般性建议中的建议6，新辅助治疗的共识建议7、8、13 ，以及辅助治疗的建议16 进行了编译和解读，建议条目详见表1。
太长没时间看？
为您整理19条建议条目，滑动至文末，查看省流版表格！
建议解读：辅助免疫治疗之前需要进行辅助化疗吗？
建议6：建议对于正在考虑接受新辅助或辅助系统治疗的患者，至少要进行EGFR、ALK突变状态及PD-L1表达水平的检测
靶向和免疫是现今NSCLC的两大主要治疗方式。既往包括“免疫检查点抑制剂（ICI）单药vs多西他赛的随机试验”在内的多项研究[1]显示，未发现ICIs对EGFR突变或ALK重排患者有显著的生存改善。因此，大多数评估ICI作为晚期一线治疗的试验排除了携带EGFR或ALK突变的人群。CheckMate-722和KEYNOTE-789专门评估了晚期/转移性EGFR突变肿瘤患者在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗失败后化疗联合ICI对比单独化疗的作用，但未能达到其主要无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）终点。而国内的ORIENT-31研究最新分析结果显示，化疗联合信迪利单抗与单独化疗相比，在EGFR突变NSCLC患者中取得了有统计学意义的PFS获益，但治疗组之间的OS没有差异。总体而言，大量的证据并不支持ICI在EGFR和ALK突变肿瘤患者中的作用。
此外，专家组认为PD-L1不是决定患者是否应考虑接受新辅助或围手术期免疫联合化疗的重要因素。因此，对于正在考虑是否接受新辅助或辅助系统治疗的患者，有必要进行EGFR、ALK的突变状态及PD-L1表达水平的检测。
建议7：对于初治的可切除IIIA或IIIB期NSCLC患者，无论其PD-L1表达水平如何，新辅助免疫联合化疗都是比前期手术更优的选择。
建议8：接受新辅助免疫联合化疗的患者，术后可考虑辅助免疫治疗。
鉴于已报道的III期临床试验中稳健一致的无事件生存期（EFS）获益，以及显著的OS获益，专家组明确表示对符合条件的临床III期患者优先选择新辅助免疫联合化疗。
术后辅助ICI治疗的益处似乎只体现在接受含铂双药化疗患者的身上。VIOLET试验的结果显示，术后符合适应证的患者中将接受辅助化疗的患者不超过50%，而根据IMpower 010试验，似乎仅有PD-L1≥50%的患者能从辅助ICI治疗中取得OS获益。因此，仅少数III期rNSCLC患者能从辅助ICI中取得生存获益。
综上，专家组表示尽管目前尚没有研究对比新辅助免疫联合化疗与辅助化疗后免疫治疗，但重要的是根据现有的数据来推荐首选方案，因此形成了建议7、建议8。
建议13：建议接受过新辅助治疗患者的手术病理报告至少包括病理完全缓解、残余存活肿瘤细胞比例及yp-TNM分期。
由于缺乏实践建议，新辅助化疗后肺癌切除手术的病理报告各有不同。2020年IASLC发表了关于新辅助治疗后NSCLC大体标准化处理和显微镜评估的多学科建议，明确表示临床报告必须包括有关原发肿瘤部位和淋巴结病理反应的部分，还应评估转移性淋巴结的病理反应。据研究表明，主要病理反应（MPR）阳性淋巴结患者的生存期比MPR阴性淋巴结患者更长[2-3]。一项针对新辅助免疫治疗后rNSCLC单中心队列的回顾性研究表明，提交所有残留原发肿瘤或至少20个肿瘤切片，残余存活肿瘤细胞比例（%RVT）、MPR 和pCR百分比的准确率至少为90%。此外，美国的病理学家还要求病理报告必须包括ypTNM分期。
建议16：建议在辅助免疫治疗之前需要进行辅助化疗。
铂类辅助化疗是目前完全切除的IB（≥4 cm）-IIIA期NSCLC（AJCC-UICC第七版）的标准治疗方案。专家组认为，在可行的情况下，应继续推荐辅助化疗。在辅助免疫治疗的情况下，化疗是获益方案的必要组成部分。
亟待解决的问题和未来方向
最后，专家小组就几个建议中未提及但有临床价值的问题进行了讨论，并做出了简要回答。
新辅助治疗后的最佳手术时机是什么？
专家小组成员一致认为，典型的手术时机从3周（以便含铂双药化疗后骨髓功能的恢复）至6周不等。目前，除了现有III期研究推荐的数据外，尚没有更多数据支持特定的手术最佳时间窗。但无论如何，应让尽可能多的患者接受手术治疗，因为大型试验的总体数据显示，接受手术治疗的患者获益更多。新辅助治疗后的手术时机是如何影响手术的复杂性和结果的，还需要进行专门的研究。此外，手术时机可能对病理缓解深度产生重要影响。
如何改进未来NSCLC的新辅助和辅助试验？
针对该问题，专家组进行了11条回答，囊括了临床试验终点标准化、亚组人群、新辅助治疗的最佳周期数等诸多方面，代表了专家小组对未来NSCLC围手术期临床研究的期许，具体如下：
新辅助治疗、辅助治疗，还是两者兼而有之？
1.目前还没有直接对比新辅助免疫联合化疗与辅助免疫治疗的研究数据。
2.几项评估新辅助免疫联合化疗后手术治疗的研究显示，达到病理完全缓解（pCR）的患者可取得长期的EFS获益，表明这些患者可能不需要进一步的辅助免疫治疗。相比之下，接受新辅助免疫联合化疗后再手术的患者，如果达到MPR或病情稳定（SD），则EFS获益较短。但上述结果还需要进一步的长期随访来证实。
最后，需要注意的是，大多数测试新型靶向或免疫疗法的现有试验数据仍相对不成熟。还需要进一步的长期随访，以确定这些干预措施在OS方面的持久性，而OS才是患者治愈的明确目标。
表1 早期rNSCLC新辅助和辅助治疗的一般和特殊建议
参考文献：
[1] Yang J.C.H, Lee D.H, Lee J.S.et al.Pemetrexed and platinum with or without pembrolizumab for tyrosine kinase inhibitor (TKI)-resistant, EGFR-mutant, metastatic nonsquamous NSCLC: phase 3 KEYNOTE-789 study.J Clin Oncol. 2023; 41
[2] Liu X, Sun W, Wu J, et al. Major pathologic response assessment and clinical significance of metastatic lymph nodes after neoadjuvant therapy for non-small cell lung cancer. Mod Pathol. 2021;34(11):1990-1998. doi:10.1038/s41379-021-00871-1
[3] Pataer A, Weissferdt A, Vaporciyan AA, et al. Evaluation of Pathologic Response in Lymph Nodes of Patients With Lung Cancer Receiving Neoadjuvant Chemotherapy. J Thorac Oncol. 2021;16(8):1289-1297. doi:10.1016/j.jtho.2021.03.029
审核专家：徐蔚然教授
责任编辑：Sheep
*医学界力求其发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
来源：医学界肿瘤频道一点号
