耐药性结核病治疗的6个月方案和9个月方案，来看WHO指南推荐！

摘要：对于结核病药物具有耐药性的结核病菌株比药物敏感性菌株更难治疗，给临床管理带来了巨大挑战。2025年世界卫生组织（WHO）结核病综合指南-结核病的治疗和护理部分，针对耐药性结核病治疗的6个月方案和9个月方案，主要提出了以下建议。

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对于结核病药物具有耐药性的结核病菌株比药物敏感性菌株更难治疗，给临床管理带来了巨大挑战。2025年世界卫生组织（WHO）结核病综合指南-结核病的治疗和护理部分，针对耐药性结核病治疗的6个月方案和9个月方案，主要提出了以下建议。

6个月方案

➤6个月的贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺和莫西沙星（BPaLM）方案

建议在耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）患者中使用由贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺（600 mg）和莫西沙星（BPaLM）组成的6个月治疗方案，而非 9个月或更长时间（18个月）的治疗方案（有条件推荐，证据确定性极低）。

备注：

1.强烈鼓励对 MDR/RR-TB 患者进行氟喹诺酮类药物的药物敏感性试验（DTS)，尽管不应延迟BPaLM的起始，但药敏试验结果应指导决定莫西沙星是否可以保留或从方案中删除——在对氟喹诺酮类药物有记录的耐药病例中，应开始或继续进行不含莫西沙星的BPaL。

2.该建议适用于以下情况：

a)MDR/RR-TB患者或MDR/RR-TB且对氟喹诺酮类药物耐药（广泛耐药结核病[pre-XDR-TB]）患者；

b)确诊肺结核和所有形式的肺外结核患者，但累及中枢神经系统的结核、骨关节结核或多器官受累的播散性结核除外；

c)14岁及以上的青少年和成人；

d)所有人，无论HIV 状态如何；

e)既往接触贝达喹啉、利奈唑胺、普托马尼或德拉马尼少于1个月的患者。当接触时间超过1个月时，如果排除了对特定药物的耐药性，这些患者仍可接受这些治疗方案。

3.因关于普托马尼安全性的证据有限，本建议不适用于孕妇和哺乳期妇女；

4.利奈唑胺的推荐剂量为 600mg，1次/d，BPaLM和BPaL方案均适用。

➤6个月的贝达喹啉、德拉马尼、利奈唑胺、左氧氟沙星和氯法齐明（BDLLfxC）方案

建议对伴或不伴氟喹诺酮类药物耐药的 MDR/RR-TB 患者采用由贝达喹啉、德拉马尼、利奈唑胺（600 mg）、左氧氟沙星和氯法齐明（BDLLfxC）组成的6个月治疗方案（有条件推荐，证据确定性极低）。

备注：

1.强烈鼓励对 MDR/RR-TB 患者进行氟喹诺酮类药物敏感性试验（DTS）。虽然不应延迟 BDLLfxC 的启动，但药敏试验结果应指导是否应保留左氧氟沙星或氯法齐明的决策。

2.该建议适用于以下情况：

a.MDR/RR-TB 或pre-XDR-TB 患者（即MDR/RR-TB 且对氟喹诺酮类药物耐药）。

b.既往接触贝达喹啉、利奈唑胺、德拉马尼或氯法齐明少于1个月的患者。当接触时间超过1个月时，如果排除了对接触所涉及的特定药物的耐药性，这些患者仍可接受该方案。

c.确诊肺结核的所有年龄患者，包括儿童、青少年、HIV 感染者以及孕妇和哺乳期女性。

d.所有形式肺外结核病患者，但不包括累及中枢神经系统的结核、骨关节结核或多器官受累的播散性结核。

e.没有结核细菌学证实结核病或耐药模式，但确实极有可能发生MDR/RR-TB 的儿童和青少年（基于结核的临床体征和症状，并结合与MDR/RR-TB 确诊患者的接触史）。

3.当对氟喹诺酮类药物的耐药性未知时，应以 BDLLfxC 开始治疗，然后根据 DST 结果进行调整。对喹诺酮类药物敏感的患者应停用氯法齐明，开始或继续使用贝达喹啉、德拉马尼、利奈唑胺和左氧氟沙星（BDLLfx）。在对氟喹诺酮类药物耐药的情况下，应停用左氧氟沙星，并开始或继续使用贝达喹啉、德拉马尼、利奈唑胺和氯法齐明（BDLC）治疗。

9个月方案

➤MDR/RR-TB 9个月全口服治疗方案

对于已排除对氟喹诺酮类药物的耐药的 MDR/RR-TB 患者，建议使用9个月的全口服方案，而不是更长（18个月）的方案（有条件推荐，证据确定性极低）。

备注：

1.9个月的全口服方案包括：贝达喹啉（使用6个月），联合左氧氟沙星/莫西沙星、乙硫异烟胺、乙胺丁醇、异烟肼（高剂量）、吡嗪酰胺和氯法齐明（治疗4个月，如果4个月后患者痰涂片仍呈阳性，可能延长至6个月），然后使用左氧氟沙星/莫西沙星、氯法齐明、乙胺丁醇和吡嗪酰胺（治疗5个月）。乙硫异烟胺可以用2个月的利奈唑胺（每日 600mg ）代替。

2.孕妇可使用利奈唑胺替代乙硫异烟胺的9个月方案，与乙硫异烟胺方案不同。

3.该建议适用于以下情况：

a.MDR/RR-TB 且对氟喹诺酮类药物无耐药性的患者；

b.无广泛结核病和无严重肺外结核病的患者；

c.接触贝达喹啉、氟喹诺酮类药物、乙硫异烟胺、利奈唑胺和氯法齐明少于1个月的患者；当接触时间超过1个月时，如果排除了对特定药物的耐药性，这些患者仍可使用该方案；

d.所有人，无论HIV 状态如何；

e.没有结核细菌学证实的结核病或耐药模式但确实极有可能发生 MDR/RR-TB （基于结核的临床体征和症状，并结合与MDR/RR-TB 确诊患者的接触史）的儿童（和其他年龄组的患者）。

➤MDR/RR-TB 改良9个月全口服方案

建议在 MDR/RR-TB 且已排除对氟喹诺酮类药物的耐药患者中使用9个月的全口服方案（BLMZ、BLLfxCZ和BDLLfxZ），而不是目前推荐的更长时间（＞18个月）的方案。在这些方案中，使用BLMZ优于BLLfxCZ， BLLfxCZ优于BDLLfxZ（有条件推荐，证据确定性极低）。

不建议对氟喹诺酮药物敏感的 MDR/RR-TB 患者使用9个月 DCLLfxZ 或 DCMZ 方案，而使用目前推荐的更长时间（＞18个月）的治疗方案（有条件推荐，证据确定性极低）。

备注：

1.推荐的改良9个月全口服方案包括贝达喹啉、利奈唑胺和吡嗪酰胺与左氧氟沙星/莫西沙星、氯法齐明和德拉马尼的不同组合。