摘要：血液透析的肾友最怕的是发生心脑血管意外事件，这也是透析肾友高危死亡因素，增加了患者的住院率和死亡率。有相关文献表明近44%的透析肾友合并心理衰竭，新入透析的患者有超1/3的存在心衰。因此，控制好终末期肾脏病透析患者的心理衰竭，是提高透析肾友透析质量和延长生存质
血液透析的肾友最怕的是发生心脑血管意外事件，这也是透析肾友高危死亡因素，增加了患者的住院率和死亡率。有相关文献表明近44%的透析肾友合并心理衰竭，新入透析的患者有超1/3的存在心衰。因此，控制好终末期肾脏病透析患者的心理衰竭，是提高透析肾友透析质量和延长生存质量的重要措施，这就需要临床工作者要及时识别透析患者的心衰危险表现，从危险因素进行防治，及早诊疗护理，防范严重的心脑血管意外事件。
本文旨在通过血液透析患者的心力衰竭危险因素，心衰的类型，临床症状及诊疗护理等方面进行阐述，希望能够帮助到更多的肾病透析肾友，远离心力衰竭，远离危险。
1 血液透析心衰的危险因素
1、传统的危险因素
这些因素包括透析患者如高血压，糖尿病，血脂异常等基础疾病。规律透析的患者大都存在高血压的情况，这是因为患者调节血压的能力丧失、肾素-血管紧张素系统激活、交感神经系统兴奋多重因素使血压长期处于升高状态，可导致患者左心室压力负荷增加及绒里负荷过重，进一步诱发心室重构，导致心力衰竭的发生。而糖尿病和血脂异常的大血管并发症、微血管并发症以及糖尿病心肌损害促使心脏疾病的发生，血脂异常主要容易造成动脉硬化，缺血性心脏病的发生等。
2、透析相关危险因素
首先，患者的容量负荷问题，患者透析不充分，超滤量不足，饮水过多等造成高容量负荷，加重心脏负担；
其次，患者频发透析中低血压的问题，低血压发生率较高，与有效血容量减少、血浆渗透压降低、自主神经功能紊乱相关，低血压的发生可能会导致心脏灌注不足造成心肌损伤，最终可使心功能下降、心心力衰竭；
其三，绝大多数患者的易感染因素，感染时心衰的主要诱因，尤其出现肺部感染时累积心脏并发症状；
最后，是肾性贫血，地学红蛋白使血液携氧能力下降，供氧不足造成心肌受损，长期代偿或失代偿做功增加。
3、透析模式差异
以往认为，无论使用哪种透析方式，心衰症状都可以缓解，现在研究发现，透析模式不同对心衰的控制有显著差异。
4其他
如：透析液电解质、透析液温度、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进和高凝状态等。
2 血液透析心衰的早期临床表现
对血液透析并发心力衰竭的患者进行早期识别的内容主要包括:
1) 呼吸频率明显加快，无诱因状况下出现呼吸费力、呼吸急促，特别是患者静息时呼吸频率加快现象严重。
2) 患者出现口唇发绀、面色苍白、四肢乏力、出汗、血压升高、心律及脉搏异常等。
3) 短时间内患者出现尿量减少，同时并无其他相关原因能够解释患者尿量减少；
4) 体重急剧增加；身体各部位水肿明显等。
5) 患者莫名出现咳嗽现象，可轻可重，尤以平卧时咳嗽剧烈，半卧位或端坐时，咳嗽减轻或有轻微喘气声发出，呼吸费力。
6) 老年患者可能表现为淡漠乏力,倦怠及意识改变等，部分年老者甚至出现意识障碍，轻者可出现反应迟钝、神情淡漠等症状。
7)患者口唇发白，出汗量增多，脉搏加快血压异常升高，或者脉搏出现不规则变动。
血液透析监测过程中，患者一旦出现上述任何一种症状或出现任何不适，及时向医生反映，即时对患者开展血压脉搏和呼吸等检查，配合医生对患者全身状况进行检查，包括各项实验室检查，尽力在早期避免心力衰竭的发生，降低对患者造成的伤害。
3 血液透析心衰的分类及临床症状
MHD患者心力衰竭分为两类：射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）在HD患者中普遍存在，而射血分数下降的心力衰竭（HFrEF）仅影响少数患者[6]。
与普通患者相比，血液透析患者心衰的临床表现多不典型，且预后较差，应引起临床医师的高度重视，争取早期诊断和治疗。
左心衰时：表现为夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、气促、胸闷、端坐呼吸等，体格检查可见双肺湿啰音、舒张期奔马律等。
右心衰时：表现为体循环淤血症状，如双下肢水肿，颈静脉充盈、怒张。
临床中需要区别诊断的是新冠病毒感染后的临床症状，尤其是新冠肺炎会出现呼吸系统相关症状如呼吸困难、频繁咳嗽咳痰、胸闷气促等，可通过一些肺部表现及血标本指标进行判断，治疗区别呼吸系统和循环系统两方面。心力衰竭的临床诊断，可参考一下指标：①超声心电图，是评价透析患者心脏功能最常用无创性方法。②生化标志物，B型利钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）对临床心衰诊断及疗效指导具有重要提示意义。
4 血液透析心力衰竭治疗原则
1、积极控制相关危险因素
1）控制高血压 控制高血压和透析中低血压，避免透析过程中的血压过度波动。
2）控制高血糖 糖尿病和CKD均是心衰的危险因素，控制血糖是糖尿病患者的首要治疗目标，也是影响透析患者生存率的重要因素。
3）纠正脂代谢异常
4）纠正贫血 有效纠正贫血，但合并心力衰竭且血红蛋白≥90g/L 的患者不建议应用红细胞生成刺激剂（erythropoiesis-stimulating agents，ESAs）治疗。
5）慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKDMBD）防治 控制骨矿物质代谢紊乱，维持血钙、血磷和 iPTH 在理想范围；控制饮食和药物的钙摄入，防治血管和心脏瓣膜钙化。
6）其他 预防感染、防治血管钙化、纠正高同型半胱氨酸血症、抗凝等。
2、心衰发作时症状的控制
在心力衰竭透析患者中，减轻容量负荷和改善水钠潴留以及血压控制仍然是关键的管理策略。
1）容量管理，①建议患者低盐饮食，每日钠盐摄入量＜5g，并以 3g 以下为宜；②控制透析间期体重增长率＜5%干体重；③对于容量负荷显著增加的患者应适当增加透析时间，或采用缓慢透析或夜间透析的方式，避免患者容量负荷快速波动，理想超滤率＜10～13ml/（kg•h）。④定期评估调整干体重，实现干体重达标。对于干体重超标：胸部 X 线检查显示肺淤血征象；心胸比值男性＞50%、女性＞53%以及透析前水肿的患者，应积极超滤治疗。建议应用生物电阻抗、超声测量下腔静脉等方法，客观评估患者的体液状态，早期发现容量负荷增加。
2）透析方案个体化，连续性血液滤过相比间歇性血液透析，对心功能改善更有优势。建议有心肌损害的心衰患者选择CRRT或血液滤过（HF）方式改善心衰症状。如对自控能力差，维持性血透期间体重增长过多者，可延长透析时间及增加透析次数；对于透析过程中常低血压患者，可采用序贯透析；透析日停服降压药物等。
3）定期评估透析充分性，患者单次透析 spKt/V≥1.2 且 URR≥65%；保障透析时间，丧失残肾功能的患者，每周血液透析时间≥12h；残肾功能＞2ml/min 的患者，每周血液透析时间≥10h。
4）其他，①使用超纯透析液，改善微炎症状态；②加强透析治疗过程中的管理，避免透析液反超的发生；③透析结束回血流速应缓慢，防止患者血容量快速上升；④心血管状态不稳定的患者，建议采用血液滤过或血液透析滤过治疗模式；⑤控制心力衰竭的诱因和治疗并发的心肺疾病 所有透析患者都应对导致心力衰竭的基本病因和危险因素进行评价和积极治疗。
5）护理措施要跟上，患者存在心力衰竭的临床表现时，血透护士上机前应该为患者进行心电监护、指脉氧监测，吸氧，摇高床头等，待医生评估患者病情允许上机之后，方能遵医嘱低流量低参数进行上机，透析过程中应加强患者巡视，指标监测，判断患者病情变化。如患者病情不支持普通透析，则可能遵医嘱进行CRRT治疗，连续性缓慢治疗，以稳定患者的病情和解决患者的负荷问题。
综上所述，心力衰竭是接受长期透析的终末期肾病患者的常见并发症。对于心力衰竭的透析患者，及早识别心力衰竭临床症状，及时到医院治疗，方能防范于更严重的结局。另外，所有的透析肾友要和临床医生护士一起努力，从源头控制危险因素或许能够更大程度降低心血管事件的发生率。在血液透析治疗过程中，临床医生和护士需要及时识别患者的病情，发现心力衰竭时应当启用救治预案。加强血液透析相关健康教育，避免患者因为透析不充分，喝水不节制，避免风寒和感染，并发症指标血糖血压血脂控制不好等，造成危险因素的存在。
注意：本文仅供参考，不作为医学诊断依据。
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来源：医脉通肾内频道一点号1