摘要：强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一种以脊柱、骶髂等中轴关节受累为主的慢性自身炎症性疾病，严重者可发生脊柱和关节强直畸形。
通信作者：李涯松
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一种以脊柱、骶髂等中轴关节受累为主的慢性自身炎症性疾病，严重者可发生脊柱和关节强直畸形。
AS可伴发多种关节外表现，其中骨密度（bone mineral density, BMD）降低骨质疏松（osteoporosis, OP）和骨折是AS患者较为常见的并发症。一项纳人46项研究的系统综述显示，根据纳人人群和评估方法的不同，中轴型SpA患者的OP患病率为11.7%~34.4%，骨折的患病率为11.0%~24.6%。另一项荟萃分析[显示，AS患者椎体骨折发生率显著升高，为非AS对照组的1.96倍，非椎体骨折的风险也比对照组高10%。WESTERVELDLA等5报告，AS患者脊柱骨折中有78%发生在颈椎12%发生在胸椎，9%发生在腰椎，1%发生在骶椎。
OP和骨折已成为AS患者致残的主要原因，积极规范预防和治疗AS继发OP（以下简称AS-OP）对提升AS患者临床疗效和预后有重要的意义，但目前尚缺乏相关指南。
鉴于此，浙江省医师协会骨质疏松与骨矿盐疾病专业委员会组织相关学科专家按照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于最新的研究证据，结合临床实际，制订了《强直性脊柱炎继发骨质疏松症诊断与治疗临床实践指南》（以下简称本指南）。本指南对临床一线医生就AS-OP最常见的11个临床问题给出了循证推荐，为临床决策提供更科学的指导和参考。
临床问题1：AS-OP的危险因素
推荐意见1：高炎症活动度和骨代谢高转换状态可以作为AS-OP的危险因素（证据质量及推荐强度：2b，B）。
临床问题2：如何早期筛查AS-OP
推荐意见2：建议AS患者一旦确诊就进行BMD检查以筛查OP，检查部位包括髋部（包括股骨颈、全髋）和腰椎（证据质量及推荐强度：2a，B）。
临床问题3：AS-OP患者的BMD检测方法及部位
推荐意见3：
检测方法：推荐AS-OP患者使用双能X线吸收检测法（dual-energy X-ray absorptiometry, DXA）或定量计算机断层扫描法（quantitative computed tomography, QCT）检测BMD（证据质量及推荐强度：2b，B）。
检测部位：DAX的检测部位为髋部（包括股骨颈、全髋）和腰椎（L1~4）；QCT以腰椎为主要测定部位（证据质量及推荐强度：2b，B）。
临床问题4：AS-OP患者BTMs的监测时机、监测指标、检测方法
推荐意见4.1：
初次确诊的AS患者治疗前要进行BTMs初测，使用抗OP药物治疗后3~6个月复测（证据质量及推荐强度：1b，A）；
推荐BTMs采样收集时患者为空腹状态，采集血液标本时间段为上午7：30--10：00（证据质量及推荐强度：1b，A）。
推荐意见4.2：
推荐主要监测BTMs指标为β-CTX、P1NP，可以同时监测其他BTMs为辅助（证据质量及推荐强度：4，C）；
β-CTX、P1NP测定推荐使用电化学发光法（electrochemilminescence, ECL）或酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）（证据质量及推荐强度：3b，B）。
临床问题5：AS-OP的诊断标准与流程
推荐意见5.1：
建议参照1984年修订的纽约标准来诊断AS（中轴型SpA继发OP可参照AS-OP进行诊断，中轴型SpA的诊断参照2009年ACR/EULAR分类诊断标准，证据质量及推荐强度：5，D）。
AS-OP诊标准：基于DXA的BMD和/或脆性骨折史，或者根据实际情况选择腰椎OCT的BMD诊断（证据质量及推桲强度：3b.B）。
推荐意见5.2：建议按照（图1）诊断流程诊断AS-OP（证据质量及推荐强度：5.D）。
图1 AS-OP的诊断流程
临床问题6：AS-OP的治疗时机
推荐意见6：建议符合以下条件之一者，考虑抗OP药物治疗（证据质量及推荐强度：5，D）。
（1）符合以下OP诊断标准之一者：
①BMD测量T值≤-2.5 SD；
②髋部或椎体发生脆性骨折；
③肱骨近端、骨盆或前臂远端发生脆性骨折，且BMD测定显示骨量减少（-2.5 SD
（2）腰椎OCT的BMD绝对值
（3）FRAX工具计算出10年髋骨骨折概率≥3%，或任何重要部位的OPF发生概率≥20%的人群。
（4）BMD测量Z值≤-2 SD者，有条件考虑抗OP药物治疗。
临床问题7：AS-OP的治疗原则
推荐意见7：
总治疗原则：在控制AS的同时，尽早进行OP的早筛早治（证据质量及推荐强度：5，D）。
在AS基础病治疗基础上，建议重视AS-OP的早期预，如调整生活方式，适当补充维生素D和钙剂；对于已经出现OP的患者，推荐应用抗OP药物（证据质量及推荐强度：5，D）。
临床问题8：双膦酸盐、地舒单抗治疗AS-OP的有效性与安全性
推荐意见8：
对于AS-OP患者的初始治疗，需考虑骨折风险情况，建议使用地舒单抗或双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠或唑来膦酸）治疗（证据质量及推荐强度：1b，A）。
基于AS骨丢失的病理特点，不建议常规使用促骨形成药物（证据质量及推荐强度：5，D）。
临床问题9：AS-OP患者的随访时间和随访关注指标
推荐意见9：推荐每3~6个月复查BTMs，监测药物治疗反应及患者依从性；推荐每年复查1次BMD：对于长病程患者，有条件的建议联合TBS，评估AS-OP患者骨折风险及预后（证据质量及推荐强度：5，D）。
临床问题10：AS患者如何预防继发OP的发生
推荐意见10：推荐通过AS炎症疾病活动控制、健康教育、生活方式指导、危险因素控制及补充钙与维生素D等方式预防OP发生（证据质量及推荐强度：5，D）。
临床问题11：是否推荐AS患者联合应用钙剂、维生素D，以预防OP的发生
推荐意见11：建议维生素D缺乏/不足的AS患者常规补充钙剂和维生素D，以预防OP的发生（证据质量及推荐强度：2b，B）。
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来源：骨科在线一点号
