摘要：一名此前健康的 11 岁男孩，主诉头皮出现多发性鳞屑性斑块 1 个月。他是一名狂热的摔跤运动员，记得在与一位朋友摔跤后不久便出现了这些症状。症状一出现，他就停止了摔跤。他的初级保健医生给他开了外用皮质类固醇（0.1% 戊酸倍他米松乳膏）和外用抗真菌药（1% 克

一名此前健康的 11 岁男孩，主诉头皮出现多发性鳞屑性斑块 1 个月。他是一名狂热的摔跤运动员，记得在与一位朋友摔跤后不久便出现了这些症状。症状一出现，他就停止了摔跤。他的初级保健医生给他开了外用皮质类固醇（0.1% 戊酸倍他米松乳膏）和外用抗真菌药（1% 克霉唑和 1% 特比萘芬），但症状并未改善。在就诊前一天，他左枕部的斑块变得更加隆起且疼痛，伴有脓性分泌物，因此前往急诊科就诊。

诊断：头癣伴脓癣

美国食品药品监督管理局（FDA）批准的用于头癣的一线口服抗真菌疗法包括特比萘芬和灰黄霉素。

治疗

已证明特比萘芬对毛癣菌属特别有效。古普塔及其同事 2024 年进行的一项网状 Meta 分析表明，在治疗头癣方面，特比萘芬通常比灰黄霉素更有效。 FDA 批准的用于治疗头癣的特比萘芬剂型为颗粒剂，适用于 4 岁及以上人群。 推荐剂量为：体重小于 25 千克者，125 毫克 / 天；体重在 25 - 35 千克者，187.5 毫克 / 天；体重超过 35 千克者，250 毫克 / 天，疗程 6 周。 必须注意的是，特比萘芬也有片剂剂型，其给药方案不同：体重 10 - 20 千克者，62.5 毫克 / 天；体重 20 - 40 千克者，125 毫克 / 天；体重超过 40 千克者，250 毫克 / 天。若未考虑剂型差异，可能导致剂量不足。库曼塔基及其同事进行的一项随机对照试验表明，将标准剂量加倍（体重 10 - 25 千克者，125 毫克 / 天；体重超过 25 千克者，250 毫克 / 天）可改善儿童的临床疗效，且不增加不良反应。这项研究强调了适当给药的必要性。

在这种情况下，鉴于患者体重为 36 千克，推荐的正确剂量药物是特比萘芬颗粒，250 毫克 / 天。灰黄霉素对小孢子菌属特别有效。微粒化灰黄霉素片剂的推荐剂量为 10 - 20 毫克 /（千克・天），微粒化灰黄霉素口服混悬液的推荐剂量为 20 - 25 毫克 /（千克・天），疗程至少 6 周。这两种剂型均已获得 FDA 批准，适用于 2 岁及以上人群。

二线治疗选择

包括伊曲康唑片剂，根据皮肤癣菌种类，体重小于 20 千克者服用 50 毫克，体重超过 20 千克者服用 100 毫克，疗程 4 - 6 周。 也有给药要求较低的口服溶液剂型。 在特殊情况下可考虑使用氟康唑；然而，在上述四种抗真菌药物中，其疗效最低。

许多抗真菌药物都有可能对肝脏有毒性，对于有肝损伤病史的患者，有必要进行肝功能检查。虽然具体的建议因药物而异，但一般建议在抗真菌治疗 4 - 6 周后进行肝功能检测。对于特比萘芬，免疫功能低下的患者在进行肝功能检查时，可同时评估绝对淋巴细胞计数。

对于没有个人或家族肝损伤病史的健康患者，可能无需进行常规肝功能检查。斯托尔迈尔及其同事对约 5000 名成人和儿童患者进行的回顾性研究表明，很少发现实验室检查结果异常。

少数检测到的异常主要为轻度，无需进一步检查。另一项回顾性分析也报告了类似的结果。因此，目前的证据支持对于口服特比萘芬的患者，在血液检查方面采取共同决策的方法，让他们能够根据风险可能性做出明智的选择。

全身性抗真菌药物与肾脏、心血管和甲状腺相关的不良反应有关。考克兰图书馆对多种用于治疗头癣的全身性抗真菌疗法进行的系统评价和荟萃分析发现，恶心、腹部不适和头痛是最常报告的不良反应之一。

除了肝毒性和潜在的药物相互作用外，没有记录到其他罕见但严重的不良反应。

患者服用全身性抗真菌药物 3 天后，患者的躯干、手臂和腿部出现了播散性单一形态的红斑丘疹。他的额头和双侧耳朵上也有脓疱。除此之外，患者生命体征平稳。

是什么导致了这些新症状？癣菌疹反应

癣菌疹（或 “id” 反应）是一种由活化的 T 淋巴细胞或抗体介导的继发性免疫反应，通常针对源自无生命生物体的抗原。id 反应可由各种感染性或炎症性皮肤病引发，包括真菌、细菌、病毒或寄生虫感染。然而，真菌感染 —— 尤其是头癣 —— 是最常见的病因。当 id 反应源自皮肤癣菌感染时，它被专门称为癣菌疹反应。

继发于头癣的癣菌疹反应通常表现为全身性丘疹或水疱性皮损，累及头皮、颈部、耳朵以及远离原始感染部位的四肢。 在某些情况下，它们表现为小的淡红色毛囊性丘疹，这些丘疹可能散在分布或簇集出现。这些丘疹偶尔会发展出细小的棘状突起或脓疱。在其他情况下，癣菌疹反应表现为类似脂溢性皮炎的斑块状皮损。在极少数情况下，皮疹可能呈现出麻疹样或猩红热样的形态。

研究表明，癣菌疹反应的实际发生率可能比目前报道的更高。它们可能在真菌感染的高峰期出现，也可能在全身抗真菌治疗之前或治疗期间的任何时间出现。这种时间上的关联常常导致误诊为过敏反应。与 id 反应不同，过敏反应通常涉及荨麻疹（瘙痒性风团或风疹块）、血管性水肿、嘴唇、喉咙和舌头肿胀，严重时甚至会出现过敏反应。准确的诊断至关重要，因为癣菌疹反应并不需要停用抗真菌治疗；相反，坚持规定的治疗方案对于治疗皮肤癣菌感染是安全且必要的。

虽然癣菌疹反应通常不会危及生命，一般也不需要住院治疗，但对患者进行随访对于预防长期并发症至关重要。如果头癣未得到治疗或未被识别，可能会导致瘢痕形成、脱发、慢性感染以及皮肤质地改变。特别是在儿科患者中，这种情况可能会产生重大的社会心理影响，影响自尊、同伴互动和学业表现。

除了特比萘芬过敏和荨麻疹外，鉴别诊断还包括伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药物反应（DRESS）综合征，这是一种严重的药物诱导反应。DRESS 综合征通常表现为红皮病、麻疹样皮疹、面部水肿和弥漫性淋巴结肿大。全身症状，包括发热、瘙痒、不适和器官受累，也很常见。然而，在这种情况下，患者生命体征稳定、无全身症状且出现丘疹性皮疹（而非麻疹样皮疹），降低了 DRESS 综合征的可能性。急性泛发性发疹性脓疱病的可能性也不大。它通常与发热和水肿性红斑相关，而该患者均无这些症状。

资料来源

Medscape > Case Challenges：Scaly Plaque With Purulent Discharge on the Scalp of a Young Wrestler

来源：皮肤科主任吴博士