一张感染性发热治疗处方引发的思考

摘要：案例：2024年6月，负责医院药房审方工作的药师突然收到一张异常处方。患者67岁，男性，因发热持续一天来到发热门诊就诊。

案例：2024年6月，负责医院药房审方工作的药师突然收到一张异常处方。患者67岁，男性，因发热持续一天来到发热门诊就诊。

处方内容：患者，男性，67岁，感染性发热。

用药：0.9%氯化钠注射液100毫升+注射用头孢呋辛钠1.5克，静滴，一日两次；0.9%氯化钠注射液100毫升+注射用泮托拉唑钠40毫克，静滴，一日一次；磷酸奥司他韦胶囊75毫克×6粒，口服，一日两次，一次一粒；布洛芬片0.1克×10片，口服，必要时一次2片。

处方点评

点评专家：

浙江省湖州市安吉县中医医院

党委委员王刚

主任药师叶红波

医保费管科副科长崔吉平

处方中明确诊断患者为感染性发热，给予2种抗微生物药物治疗，分别是广谱的抗革兰氏阳性菌、阴性菌的头孢呋辛和抗流感病毒的奥司他韦。同时还给予了质子泵抑制剂泮托拉唑钠和退烧药布洛芬片。经药师评判，这张处方存在若干有待商榷之处。

首先，感染性发热存在间歇发热的可能。临床上，通常在体温超过38.5摄氏度的时候，给予退烧药物，其中推荐的是布洛芬和对乙酰氨基酚，其中布洛芬片因为其适用人群广泛，使用较为普遍。因此医生开具的布洛芬片必要时口服0.2克是合理的。

而患者虽被诊断为“感染性发热”，但是并没有明确是何种病原体。引起发热的原因很多，广义上可以分为非感染性发热和感染性发热。比如，肿瘤患者的发热属于非感染性发热，而细菌性感染、流感病毒感染、真菌感染等引起的发热则被称为“感染性发热”。因此在没有弄清楚患者究竟是何种病原体引起发热之前，盲目地给予全覆盖的药物，是不合理的。虽也有临床指南推荐，在某种病原体感染出现大流行的时候，是可以给予经验治疗的。但是，具体到该患者，同时给予针对2种病原体的经验治疗是需要探讨的。

其次，国家卫生健康委印发的《2021年国家医疗质量安全改进目标》中提到了降低住院患者静脉输液使用率。静脉输液主要适用于昏迷、急性肾功能衰竭、水和电解质紊乱等情况下无法或者不适宜使用口服药物、血流动力学不稳定或者要求禁食的患者，以及某些治疗性药物仅有注射剂型的特殊情况。该患者显然不属于以上情形，因此，给予静脉滴注抗菌药物和质子泵抑制剂不合理。

此外，该患者并没有出现任何的胃部不适，且可以正常进食，因此给予质子泵抑制剂并无用药指征。根据中国医院协会药事管理专业委员会推荐的《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》，该患者并不具备预防性应用的指征。

修改处方的原因和依据：

值班药师在向患者了解基本情况后，联系了患者的首诊医师。点评意见如下：

一是用药指征问题：质子泵抑制剂没有明确使用指征，应给予调整。

二是诊断不明确问题：患者感染性发热的原因不明，应明确何种病原体。必要时送微生物检测，同时在处方上明确患者的诊断信息。

三是剂型选择问题：建议静脉注射剂型改为口服剂型。例如改用头孢呋辛酯片或者头孢呋辛酯胶囊。

抗菌药物和抗病毒药物的滥用是一个严重的问题，尤其是在基层医院，全覆盖、全包围的处方往往是通病。其中有基层医院缺乏先进诊断技术的原因，也掺杂“不求有功，但求无过”的侥幸思想。

药物滥用可能会带来的后果：

一是耐药性增加：长期、不必要地使用抗菌药物会导致致病菌产生耐药性，这意味着这些致病菌能够抵抗药物作用，从而使得未来的抗菌治疗变得更加困难。

二是治疗失败：滥用抗菌药物可能会产生更严重的感染，增加患者的疾病风险，从而导致治疗失败。

三是药物不良反应：抗菌药物和抗病毒药物都可能引起不良反应，滥用则使患者出现严重不良反应的风险增加。

四是医疗资源浪费：不必要使用这些药物会导致医疗资源的浪费，包括药物成本和医疗系统的资源。