摘要：编者按在基层医疗的广阔天地中，慢病管理正成为推动医防融合、提升医疗服务质量的关键领域。近日，我们特邀医智锐科技（杭州）有限公司董事长唐涛，一位深耕基层医疗慢病管理领域的企业家，做客第七届中国健康县域大会采访间，接受《健康县域传播平台》副总编辑金丰杰的专访。唐总
原创 健康县域传播平台
编者按在基层医疗的广阔天地中，慢病管理正成为推动医防融合、提升医疗服务质量的关键领域。近日，我们特邀医智锐科技（杭州）有限公司董事长唐涛，一位深耕基层医疗慢病管理领域的企业家，做客第七届中国健康县域大会采访间，接受《健康县域传播平台》副总编辑金丰杰的专访。唐总领衔的企业，通过人工智能技术与基层医疗慢病治理体系的深度融合，打造了一套医防融合的路径化、慢病管理的智能化系统，不仅服务了基层广大医生，更在浙江省乃至全国范围内逐步扩展市场。在这次专访中，唐总将为我们详细解读慢病管理的技术内核、体系构建以及未来发展趋势，让我们一起聆听他的独到见解和深刻洞察。
Q欢迎唐总来到我们的专访间，请唐总对咱们企业进行一个简单的介绍。A我们（医智锐）主要面向基层医疗里面的慢病管理这个领域，基于人工智能技术加上基层医疗的慢病治理体系的融合，我们做了一个医防融合的路径化、慢病管理的智能化的系统，服务基层的广大的医生。我们现在主要是以浙江省的基层医疗为主，现在逐步地在扩展江苏、山东、上海这些区域市场。
Q您刚才讲的慢病管理，一个是技术，一个是体系，能稍微再展开讲一讲吗？A目前，我们在大数据与人工智能技术领域具备两大核心能力。在开发人工智能技术的过程中，我们于2018年开展慢病管理工作时发现，基层医疗市场存在医疗与公共卫生“两张皮”的现象。具体而言，病人上午到基层医疗机构看病配药，下午公共卫生医生却打电话询问“你高血压情况如何，有没有按时吃药”。其根源在于，医疗数据未能有效融合，无法形成以个人为单元的全生命周期健康画像，进而难以支撑基层医疗能力的提升。其次，基层医疗人员能力参差不齐。以杭州为例，基层医疗队伍中虽有大学生、硕士生，但专科人才仍占多数，同质化管理能力有所欠缺。那么，如何基于数据提供同质化的管理路径呢？我们依据相关指南和公共卫生管理规范，为医生制定规范的管理路径。基层医疗有其特殊性，有标准化的诊疗路径，我们致力于帮助基层医疗构建同质化能力。再者，在推进数据整体治理和提供管理路径的过程中，我们发现基层医疗面临一个重大问题：基层医疗开展了许多工作，但工作成效缺乏有效评价。如何衡量管理质量，为医生和政府决策提供依据？如何构建一套完善的慢病管理评价体系？为此，我们运用人工智能技术，以个人为单元整合基层数据，为医生提供优质的临床路径，助力其在群体管理中实现个性化服务。这是我们在技术层面开展的一项重大探索。目前，我们的数据规模已相当可观，在浙江省约50个区县推行了这种模式。此外，医智锐还构建了慢病管理治理体系。在部分条件较好的区域，当地卫健局领导决策果断、能力突出，医生素养较高，能够顺利推动该体系落地，实现上下联动，明确医生职责、评价机制和分配方案。然而，我们也注意到，许多基层医疗机构的卫健局在激发机构积极性、运用数据辅助决策以及建立制度体系评价等方面存在明显不足。鉴于此，我们与上海健康长三角研究院合作成立了数字慢病治理研究中心。该中心致力于整合数据，协助卫健局合理使用公共卫生资金，在有效管理患者的同时，帮助基层医疗构建有序的经营体系，即一套基于治理的运营体系。我们采取双管齐下的策略：一方面，提供数字化工具；另一方面，基于我们在行业内的长期实践经验和优秀标杆案例，为基层医疗设计合理的运营体系，推动其正向发展。
Q咱们是从哪一年开始把重点放在慢病管理这一领域的？A实际上，我们自2018年起便启动了医疗数据领域的探索。初期工作主要聚焦于系统功能搭建，但随着实践深入，我们逐渐意识到数据治理在医疗场景中的核心价值。特别是在人工智能技术快速发展的这两年，行业对高质量医疗数据的依赖性愈发凸显。基于这一认知，我们自2019年起投入近四年时间，针对基层医疗慢病管理领域，系统梳理了3000余个数据字段。在数据整合初期，我们面临着一个普遍性难题：如何将海量原始数据转化为具有应用价值的医疗资产？这个过程恰似将食材从冰箱取出——单纯堆砌无法成为佳肴，必须经过清洗、切割、配比和烹饪等多道工序，这正是数据治理与融合的本质所在。通过持续的数据治理实践，自2021年起，我们逐步构建起基于数据驱动的基层医疗服务能力体系，真正实现了从数据沉淀到能力输出的转化。
Q医智锐一是通过一定的技术，实现数据的融合， 让数据“能用”起来。慢病管理这块可能说数据很多，但是质量很低，使用效率和价值不高。二是通过数据洞察，建立起慢病管理治理的体系，为政府决策提供一些好的参考。A是的。Q您刚才提到2018年将业务重心转向慢病管理领域，当时是否同步启动了县域基层市场的布局？能否进一步说明，为何初期就将县域市场作为核心战略方向？A我们聚焦基层医疗主要源于两方面现实：从集团业务看，过去我们主要服务等级医院，但发现全国6万多家基层医疗机构、60多万家村卫生室和社区卫生服务站仍是空白市场。尽管政府每年向公共卫生领域投入数千亿资金，基层医疗却陷入“钱花了但效果差”的困境——医生抱怨工作繁重，患者却感受不到服务提升。实地调研发现，基层医疗体系并未真正运转（如脑梗、心梗发病率居高不下），资金投入未能转化为实际成效。从实践反馈看，作为农村出身的团队，我们通过数字化工具和治理体系在基层试点后，发现数据能显著改善基层医疗现状：基层医疗能力明显提升（如门诊量翻倍增长），慢病患者并发症率显著下降，基层医疗机构的服务效率与患者信任度同步提高。因此，2019年我们明确战略定位：以慢病管理为切入点，推动基层医疗能力提升。尽管基层医疗市场庞大且复杂，但我们认为这是长期深耕的价值洼地，正如我们内部比喻的“泥地里捡豆子”——需要耐心筛选和培育。我举几个例子，讲讲咱们给基层医疗带来的一些改变。就拿医疗领域的改变来说，这两年在浙江省，我们所在的地方是浙江省两慢病综合改革的唯一示范地。通过实施为期三年的数字化慢病管理项目，对整个区域进行了赋能。经大数据筛查，该区域约140万常住人口中，患有糖尿病和高血压的人数达28万多。按照国家要求，考核范围只需覆盖其中1/3的患者。于是，我们从2021年开始，以这1/3患者为切入点开展试点工作，经过大约三年的时间，取得了以下成效：其一，借助数字化手段，重新梳理流程，将原本分开的“医”与“防”两项工作有机融合。让医生在诊疗过程中，同步开展公共卫生的健康管理以及一级、二级预防工作，真正实现了医防融合。虽说现在医防融合的概念很热门，但真正能做到的并不多，而我们在这方面做了大量工作并取得了成效。其二，完成大数据整合与打通后，在诊疗过程中顺利实现了医防融合。以往基层医疗机构可能配备了庞大的公卫团队，而通过这一举措，人员得到了优化，团队效率提升了约30% - 40%。其三，这里有个正在推进的乡镇卫生院案例，它也是浙江省具有代表性的。该卫生院常住人口约4万，实际可能约3.8万。2021年时，其服务中心下辖九个服务站，全年门诊量约14万。到去年，门诊量已增长至30万，真正达成了基层首诊的目标。由于基层医疗服务粘性提高，患者更愿意在基层首诊，门诊量在三年内翻了一番。其四，随着门诊量的提升，通过规范化的慢病管理，患者的依从性和获得感不断增强，医疗能力也随之提升。在此基础上，该卫生院服务中心还开设了许多专科特色项目。其医疗和公卫业务收入，从原来的约6000万元增长至去年年底的约9400万元，真正借助公卫工作实现了基层医疗的可持续发展。其五，我们也在持续关注并发症情况。对入组患者进行规范化筛查后，筛查率有所提高，心梗的发病率明显下降。目前，我们正在开展一个大型课题研究，针对群体慢病管理，探讨管理与不管理的巨大差异。此前，我编写过一个案例集，其中包含慢性病管理和医防融合两个内容板块，给我留下了深刻印象。在我看来，这两者关联紧密，慢病管理做得好，医防融合工作也能顺利推进。慢性病管理对于降低发病率和并发症发生率效果显著。只要相关工作落实到位，比如高血压患者，就能有效避免并发症和重大疾病的发生。基层医疗机构目前不都在推进医共体建设吗？其实在不少相关论坛上，大家讨论的焦点在于，医共体建设完成后，三级医疗体系中各层级的职责职能该如何划分。有些地方觉得，这对基层医疗而言是个负担。但我们的做法是，针对基层医疗的常见病，在基层医疗机构进行规范管理，从中精准筛选出适合的患者，再定向转诊至医共体内的上级医院，如此便真正实现了医共体内部的上下转诊，形成一个闭环。
以某区域为例，去年一年，通过基层医疗机构的筛选，向医共体上级医院上转了约一万多名需要早期治疗的病例，切实构建起了上下联动的医疗格局。
Q贵企业在慢性病管理板块的产品，具体形态是软件工具、咨询服务，还是其他形式呢？A严格来说，我们把自己定位为一家借助信息化工具开展慢病管理服务体系咨询的公司，采用“双轮驱动”模式。我们的产品载体包含三部分：一是慢病数据专库，二是智能化智能体应用，三是为合作方提供服务体系的咨询方案。有形的载体就是慢病专库以及基于其上的智能体工具，这些主要提供给基层医生和医共体的专科人员使用。那这个工具是什么形式呢？底层逻辑上，我们以县为单元收集数据，再以人为单位进行数据汇集、治理和清洗，从而形成慢病管理的子集库。这个子集库主要有两方面用途。一方面，它服务于基层医疗的家庭医生，因为高血压、糖尿病等慢性病主要由他们管理。在诊疗路径和公卫路径下，系统会结合工作流，在患者随访周期内自动提醒医生如何进行随访。另一方面，工具会将糖尿病患者和高血压患者一年内的诊疗路径、应做的检查等，以 SPO SPA 清单的形式植入路径中，让医生按照规范化路径操作，实现同质化管理，提升工作效能。
Q在基层医疗领域，结合当前业务开展情况，您观察到哪些显著的变化趋势？对于下一步工作，有哪些具体的规划方向？A我们正在做一个工具，其实行业内大家都在做。那我们的特色是什么呢？依据价值医疗理论中的结构、过程、结果三要素，我们构建了慢病管理工具。具体而言，好的结构是基础，好的过程是保障，最终实现好的结果。针对高血压、糖尿病等慢病管理，我们从100多个指标中筛选出八九个可变可控的指标，形成了慢病管理指数。这个指数可根据当地的管理和业务目标进行配置和权重调整。指数越高，说明机构和医生在慢病管理过程和结果方面表现越好。它可作为评价机构和医生有效管理慢性病结果的指标，且能根据当地年度管理目标和过程，灵活组合过程与结构指标，形成管理工具。在管理路径中，可动态评估、评价并调整。通过设置指标形成指数体系，既能评价慢病管理工作成效，又能指出改进方向。目前，浙江很多区将这一管理指数作为公卫资金分配的依据，实行“多劳多得、积优多得”原则。这个指数影响着资金的流动。原本公卫资金有限，通过我们这套系统对家庭医生慢病管理进行考核，资金逐年增加，从最初的3000万元增加到今年的5400万元。这套工具用于管理整个区域的公共卫生管理导向，并非单纯因为工作做得好而多拨钱，而是将政府原有的公共卫生经费进行结构性调整，通过该工具配置相应的管理过程与结果指标，作为导向来驱动整个医疗服务体系。简单来说，就是从整体经费中拿出一部分作为杠杆进行调节，大部分还是按平均分配，但用这一部分来激励和引导。医疗卫生强基工程、2025全国卫生健康工作会议以及今年的政府工作报告中，多次提及我们公司的相关业务，我们会根据医疗卫生强基工程做出相应调整。强基工程主要包含强基层、固基础、保基本等含义。在我看来，强基工程更多侧重于硬件或设备等基础性建设，但基层医疗机构认知的提升以及管理或治理能力的提升，才是强基工程的核心工作。我认为，一个侧重点是通过大数据洞察，形成智能化引领，助力基层医疗实现慢病治理体系的重塑。在未来几年，基于浙江省的探索，我们已基本形成业务能力提升的闭环，机遇很大。
Q唐总，您的工作开展得卓有成效，不仅切实提升了基层治理能力，还为基层提供了更多实用工具和评价指标。您还有什么需要补充的内容吗？
A近年来，县域医共体建设在"以健康为导向"的资源优化配置框架下持续推进。当前医保支付方式改革带来的压力日益凸显，今年尤为突出的是"生存发展"这一核心命题。在此背景下，慢病管理成为关键突破口——面对县域60岁以上庞大慢病人群，亟需通过规范使用公共卫生经费，建立标准化管理体系，这既能提升基层医疗机构服务能力，又能促进其可持续发展。另一方面，通过强化基层诊疗能力和推进疾病早筛早诊，可实现两大协同效应：一是引导患者回流县域就医，增强医共体服务粘性；二是借助医保"结余留用、超支不补"的激励约束机制，配合科学管理手段，形成医疗服务质量与基金使用效率的双向提升。这种将支付制度改革与服务体系优化相结合的路径，为县域医共体的实质性运作提供了有效的实践切入点。
来源：许晓锐x