摘要：当地时间5月18日，前总统小约瑟夫·拜登（Joseph R. Biden Jr.）的办公室发布声明，拜登因为泌尿系统症状就诊后，被诊断出患有一种侵袭性前列腺癌，癌症已经扩散到他的骨骼，但似乎对激素敏感，他和家人正在与医生确定治疗方案。
当地时间5月18日，前总统小约瑟夫·拜登（Joseph R. Biden Jr.）的办公室发布声明，拜登因为泌尿系统症状就诊后，被诊断出患有一种侵袭性前列腺癌，癌症已经扩散到他的骨骼，但似乎对激素敏感，他和家人正在与医生确定治疗方案。
拜登的前列腺癌格里森评分9分（最严重10分），分期为4期（最严重4期），发现即是晚期。早在1991年，前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）血液检查已经被用于前列腺癌筛查。
作为今年1月才离任的前美国总统，拜登每年都会接受例行体检，为什么他没能早点发现前列腺癌？
82岁的拜登被确诊前列腺癌 ｜ 微博截图@央视新闻
美国是如何筛查前列腺癌的？
根据拜登的年度体检报告结果分析，他可能近年没有接受常规PSA筛查。拜登的情况，反映了美国公共卫生政策上对于前列腺癌筛查的态度。
目前，美国癌症协会对前列腺癌筛查的建议是，男性应在了解筛查可能的获益、风险和不确定性之后，与医生共同决定是否接受筛查。开始筛查的时间点包括：
50岁——患前列腺癌的风险为平均水平，且预期寿命至少10年。
45岁——患前列腺癌的风险为高危。高危人群包括非裔美国男性、一级亲属（父亲或兄弟）早发（65岁之前）前列腺癌。
40岁——患前列腺癌的风险更高，即不止一个一级亲属早发前列腺癌。
如果经过讨论决定接受筛查，男性应接受PSA血液检查，也可加入直肠指检。前列腺癌患者血液中的PSA水平一般会升高，但是，前列腺增生或前列腺炎等其他问题也可以导致PSA水平升高，而且确定升高的原因有时很复杂。
PSA是一种在前列腺内合成的蛋白质，正常情况下，由于前列腺组织具有屏障作用，PSA主要存在于精液中，仅少量进入血液循环。当前列腺组织出现病变，大量PSA被释放到血液中，血液检查就可以发现PSA水平升高丨参考文献[6]
如果讨论后男性仍无法决定，医生可根据他个人的整体健康状况、偏好和价值观决定是否进行筛查。
如果筛查后未发现前列腺癌，PSA≥2.5ng/mL者每年复查一次，PSA
建议中提到，由于前列腺癌通常生长缓慢，因此预期寿命不足 10 年、没有前列腺癌症状的男性不应接受前列腺癌筛查。另外，美国泌尿外科协会也不建议对 70 岁以上男性或预期寿命小于10～15年的男性进行PSA 筛查。因为以上人群不太可能从筛查中受益。
为什么美国不建议所有人都筛查？
PSA作为前列腺癌的标志物，人们期望通过PSA检查早期发现前列腺癌，早期治疗。PSA的应用使更多病例被发现，前列腺癌新发病例在20世纪90年代达到一个高峰。值得注意的是，发病率高峰期之后，前列腺癌早期病例占比明显升高，死亡率不断下降。
前列腺癌患者死亡率降低，可能是PSA筛查带来的益处，也可能是治疗方法进步等其他原因。同时，基于PSA的大规模前列腺癌筛查也会产生潜在的负面作用，包括假阳性、过度诊断、过度治疗以及相关心理影响。
如果PSA水平升高并非因为前列腺癌，假阳性结果可能引起患者的焦虑和痛苦。大型研究数据显示，超过10%的男性至少得到过一次PSA假阳性结果，并因此接受了前列腺活检，70岁以上男性的假阳性率高于55岁以下的男性（分别为20.6%和3.5%）。活检操作具有一定风险，可能引起疼痛、出血和感染。即使活检结果为良性，这些PSA筛查结果异常的男性，对前列腺癌的担忧也高于筛查结果正常的男性。
过度诊断是指，虽然PSA筛查正确识别到了前列腺癌患者，但这些患者本就不会在生前因为癌症出现症状或死亡。由于前列腺癌通常进展较慢，过度诊断成为筛查的最重要危害之一。研究显示，过度诊断的几率在年龄大于70岁的男性中显著增加，对70岁以上男性进行筛查，并没有降低前列腺癌死亡率，筛查带来生活质量下降抵消了它带来的益处。
对于不会出现症状的患者，前列腺癌治疗可能没有延长寿命，反而引起尿失禁、勃起功能障碍和肠道并发症等问题，也就是形成了过度治疗。
前列腺癌筛查的策略制定，是一个复杂的权衡过程 ｜ goodfon
中国指南建议哪些人接受筛查？
《前列腺癌诊疗指南 （2022年版）》建议：
推荐对于 50 岁以上，或者是有前列腺癌家族史的 45 岁以上男性，在充分告知筛查风险的前提下，进行以 PSA 检测为基础的前列腺癌筛查。
血清总 PSA＞4ng/ml 为异常，初次 PSA异常者需要复查。
结合患者的家族史等情况，推荐有意愿的受检者进行基因检测以指导治疗决策或以遗传咨询为目的进行基因检测。
另外，根据2024年发布的《前列腺癌的筛查策略现状及中国前列腺癌筛查专家共识》，为避免过度耗费有限的卫生资源和进行不必要诊疗，对于年龄＜50岁无家族史、年龄＞75岁或未来预期寿命不足10年者，不建议开展前列腺癌筛查。
疾病筛查是公共卫生政策中一个非常关键的环节，它不仅关乎个体健康，还涉及到整个社会的医疗资源分配和健康效益。无论是美国还是中国，在制定疾病筛查政策时，都需要综合考虑多方面的因素，其中性价比是极为重要的考量部分。
性价比的评估是一个复杂的权衡过程，它需要在群体所获得的总收益、总风险以及总支出之间找到一个平衡点。对于前列腺癌来说，PSA只是一种筛查前列腺癌的工具，它可能帮助早发现早治疗，改善治疗效果；也有可能发现一些不处理也不会引起危险的癌症，带来不必要的诊断和治疗。此外，大规模的筛查活动需要投入大量的医疗资源，包括人力、物力和财力。
因此，目前国内外对于前列腺癌筛查的建议，都是尽量确保了筛查收益最大化，同时将风险和成本控制在合理范围内。
关于前列腺癌，还有一些你能了解的
前列腺属于男性泌尿生殖系统的一部分，位于膀胱下方，主要功能是分泌、储存前列腺液。前列腺液、其他一些腺体分泌的液体与精子混合后，便是日常所说的精液。
前列腺癌便是发生在前列腺上的恶性肿瘤，也是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。根据国家癌症中心发布的数据，2022年我国前列腺癌新发病例约13.42万例，位居男性恶性肿瘤发病的第6位；死亡病例4.75万，位居男性恶性肿瘤死亡第7位。并且，近年来我国城市地区前列腺癌的发病率和死亡率还在不断上升。
和很多肿瘤一样，到目前为止前列腺癌的病因也尚未完全明确。研究显示，遗传、年龄、生活方式等都与前列腺癌的发生有关系。比如直系亲属中（父亲或兄弟）有人患前列腺癌，那男性本人的患病风险也会相应增加。此外前列腺癌的发病率还会随年龄增加而增长，高发年龄为65~80 岁。
在早期阶段，前列腺癌可能不会引起明显的症状。随着病情进展，患者可能会出现小便困难、尿液或精液中出现血液、勃起功能障碍及骨痛等症状。前列腺癌可能发生转移，其中淋巴结、骨骼、肝脏是最常转移的位置，拜登就遭遇了骨转移的情况。
当怀疑有前列腺癌时，医生会通过一系列检查来进行诊断，包括直肠指检、前列腺MRI、PET-CT、前列腺穿刺活检等。确诊后，医生会根据分级、分期的不同，为患者选择治疗方式。对于一些预期寿命较短或肿瘤程度低危的患者，可能会采取观察治疗，并主动监测。其他患者，可以根据个体情况采取手术治疗、放射治疗、质子治疗等。
而对于拜登这样已经发生远处转移的前列腺癌，主要治疗方式则是雄激素剥夺治疗（ADT）。ADT的目的是减少睾丸雄激素的产生，由于大多数前列腺癌细胞依靠睾酮才能生长，因此这种治疗方法可使前列腺癌细胞缩小或生长变慢。目前，ADT联合其他治疗方式，让转移性前列腺癌的总体治疗效果得到了改善，但ADT也可能带来一些副作用，比如性欲减退、骨密度降低、男性乳房发育、肌肉减少、肝脏受损等。
尽管前列腺癌的治疗手段不断进步，但其预后仍然与多种因素有关。初诊时肿瘤累及范围是影响患者生存状况的重要因素之一。如果能够在较早时期发现疾病并进行早期干预和治疗，就能显著改善患者的整体生存情况。近年来，许多国家的前列腺癌患者总体生存率都有所提升，如中国前列腺癌患者的5年生存率已达到69%。
参考文献
[1]中国肿瘤科相关专家小组（统称）, 中国前列腺癌筛查策略研究专家组. 前列腺癌的筛查策略现状及中国前列腺癌筛查专家共识. 中国肿瘤临床与康复,2024,31(4):201-217.
[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会. 前列腺癌诊疗指南 （2022年版）. 中华人民共和国国家卫生健康委员会官网. 2022-04-11
[3]https://www.cancer.org/cancer/types/prostate-cancer/detection-diagnosis-staging/acs-recommendations.html
[4]https://www.mayoclinic.org/zh-hans/diseases-conditions/stage-4-prostate-cancer/diagnosis-treatment/drc-20377972
[5]https://www.cancer.gov/types/prostate/prostate-hormone-therapy-fact-sheet
[6]Zhang Z, Tian A, Che J, Miao Y, Liu Y, Liu Y, Xu Y. Application and optimization of prostate-specific antigen screening strategy in the diagnosis of prostate cancer: a systematic review. Front Oncol. 2024 Jan 9;13:1320681.
[7]中国前列腺癌筛查与早诊早治指南制定专家组, 中国前列腺癌筛查与早诊早治指南制定工作组. 中国前列腺癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）. 中国肿瘤. 2022;31(1):1-30.
作者：代天医、黎小球
编辑：odette
封面图来源：中新网
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