摘要：结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，由于肠系膜静脉血回流入肝，超过一半结直肠癌患者会发生肝转移，肝脏是结直肠癌最常见的转移器官。结直肠癌肝转移是临床较为棘手的难题，其预后仅次于肺转移，也是结直肠癌患者主要的死亡原因之一。中国医学科学院肿瘤医院深圳医院肿瘤内科的王颖教
结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，由于肠系膜静脉血回流入肝，超过一半结直肠癌患者会发生肝转移，肝脏是结直肠癌最常见的转移器官。结直肠癌肝转移是临床较为棘手的难题，其预后仅次于肺转移，也是结直肠癌患者主要的死亡原因之一。中国医学科学院肿瘤医院深圳医院肿瘤内科的王颖教授团队为我们分享了一例直肠癌肝转移MDT讨论的经典案例，我们对此进行了整理，以期为结直肠癌肝转移患者的诊疗提供新思路。
专家简介
王颖
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院
内一病区负责人 博士 副教授 副主任医师
硕士研究生导师 深圳市高层次人才 深圳市龙岗区深龙英才 美国Mayo Clinics访问学者
中国医院协会精准医疗分会委员会常务委员（第二届）
广东省肿瘤康复学会消化肿瘤内科专委会副主任委员（第一届）
广东省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员会常务委员（第三届）
广东省研究型医院学会肿瘤内科专委会常务委员（第一届）
广东省临床医学会肿瘤学专委会常务委员（第二届）
广东省基层医药学会肿瘤多学科综合诊治专业委员会副主委（第二届）
广东省中西医结合学会肿瘤免疫专业委员会常委（第二届）
广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专委会胃肠肿瘤学组副组长（第一届）
广州抗癌协会第八届理事会理事 胃癌专委会副主委（第四届）
CACA结直肠癌指南编委（2024，第二版）
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会淋巴上皮癌诊断与治疗中国专家共识专家组成员
中国医师协会整合医学分会委员（第一届）
中国抗癌协会整合肿瘤学分会委员（第三届）
中国抗癌协会中西医整合食管癌专业委员会委员（第一届）
中国肿瘤防治联盟深圳胃肠肿瘤专委会主委(第一届）
中国抗癌协会“一带一路”整合肿瘤医学培训基地（广东）专家讲师
第二届全国胃癌MDT中青年精英挑战赛CGOG全国总决赛亚军（领队&教练）
病例再现
患者文某某，女，55岁，因“直肠癌肝转移半月余”2020-10-20 就诊我院
现病史2020-10-10 因“大便习惯改变，大便带血”就诊外院。
2020-10-13 肠镜：距肛门8-13 cm可见环周肿物。病理提示腺癌。
2020-10-14 胸腹盆增强CT：中高位直肠癌并直肠系膜淋巴结转移；肝内多发转移，最大者36 mm。
既往史、个人史、家族史：有高血压病史7年，最高达200/110 mmHg，规律服用马来酸左旋氨氯地平片2.5 mg qd 治疗，控制可。余无特殊。专科检查体格查体：腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无明显叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。直肠指检未触及肿物。
ECOG评分：0分
BMI：22.3 kg/m² ; BSA：1.42 m²
入院后完善检查肿瘤标记物：CEA、CA199、CA724、AFP均无异常。
上腹部MRI：肝内多发大小不等的转移瘤，大者约3.3×2.8 cm。
盆腔MRI：中上段直肠癌（T4a、N1、MRF-、EMVI+/-）。直肠系膜区及直肠上动脉旁多发淋巴结，倾向转移。
病理会诊：（直肠活检）腺癌，中分化。免疫组化结果显示：EGFR(2+)、HER2(0)、C-MET(2+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。
基因检测（组织）：KRAS基因、NRAS基因、BRAF基因未检测到突变。
入院诊断
1、直肠中分化腺癌（cT4aN1M1a ⅣA期， MRF-，EMVI+/- ，KRAS野生型，pMMR）、直肠系膜区淋巴结转移、多发肝转移
2、高血压病3级
MDT讨论一
1、原发灶及肝转移灶是否初始可切？
2、治疗目标如何？
3、此时治疗策略？
肝胆外科：肝多发转移灶（10枚），累及双叶，初始不可切除，CRS评分3分，Child-pugh A级；胃肠外科：原发灶无梗阻、出血、穿孔症状，初始可切除；放疗科：肿瘤位于中上段直肠（T4a、N1、MRF-、EMVI+/-）,高危，但转移灶初始不可切，建议先全身治疗。肿瘤学评价：肝转移灶＞5枚，原发灶位于中上段直肠，对化疗反应性未知；基因状态：RAS、BRAF野生型；治疗目标：对于这例患者的治疗目标是达到NED状态；治疗策略：积极转化，获得最大程度肿瘤退缩，争取手术机会；根据NCCN和CSCO指南，对于RAS/BRAF野生型的转移性左半肠癌，首选FOLFIRI或FOLFOX加抗EGFR单抗的转化治疗。初始治疗
2020-10-28至2020-12-25 行西妥昔单抗+FOLFOX/Q2W化疗3周期; 复查上腹MRI示肝转移瘤较前缩小，盆腔MRI示直肠原发灶及淋巴结转移较前缩小，疗效评价PR。
MDT考虑肿瘤反应可，患者耐受可，建议继续原方案治疗3周期；2021-1-14至2021-2-20 继续行西妥昔单抗+FOLFOX/Q2W化疗3周期。
MDT讨论二
1、局部治疗的时机及方式如何，同期或分期？
2、原发灶是否需放疗？
3、术后全身治疗该选择哪些方案？
影像科：肝脏转移经转化治疗后退缩明显，原发灶亦较前退缩，疗效评价PR。肿瘤科：经西妥昔单抗+FOLFOX方案治疗6个周期后肿瘤明显减小，全身治疗有效。肝外科：肝转移灶转化后PR，评估为转化后可切除。介入科：射频消融可作为局部治疗补充手段。肠外科：原发灶无症状，可考虑同期切除。放疗科：经转化治疗后直肠原发灶评估是（ymrT3、ymrN0、ymrMRF-、ymrEMVI-）,原发灶无需放疗。会诊意见：原发灶及肝脏病灶同期切除。
手术治疗
2021-3-22全麻下行荧光导航腹腔镜直肠癌根治+经腹肝多发转移瘤切除+开腹肝S4b段切除+腹腔镜肠粘连松解术；术中探查见：腹膜未见肿瘤转移结节，肝脏表面可见多发治疗后反应白色结节，质硬，边界较清。
术后病理：中分化腺癌，TRG（Dworak）：2级，纤维化包裹少许残存肿瘤（镜下易发现）；淋巴结未见转移癌（0/39）。
pTNM分期：ypT3N0M1a。
对于R0切除后的全身治疗，CSCO指南推荐：转化成功获得原发灶和转移灶R0 切除的患者，一般建议术后继续辅助化疗，完成围手术期总共半年的治疗；如术前联合靶向药物有效，术后是否继续应用靶向药物目前尚存在争议。
ESMO指南推荐：一般情况下，手术后还会续贯使用手术前的转化治疗方案，但其实缺少随机对照研究支持这一做法。一般情况下，术前+术后的总治疗时长不超过6个月。
术后辅助治疗后发现肝转移
2021-05-11至2021-08-03：7至11周期西妥昔单抗+FOLFOX/Q2W，在第11周期出现奥沙利铂过敏，停用奥沙利铂。
2021-09-26复查上腹增强MRI：肝S5/6新发结节，大小0.6x0.5 cm，考虑转移。
MDT讨论三
1、此时局部治疗的选择（射频？手术？放疗？）
2、局部治疗前后是否需要全身治疗？
转移后治疗
2021.10.18 对肝S5/6转移瘤进行射频消融。
2021.11.9 复查上腹MRI示未见肿瘤复发或残留。
2021-11-10开始予卡培他滨维持治疗。
随访至2023年12月，患者保持NED状态。
2024-10-12胸腹部CT及2024-11-13上腹增强MRI：1、肝S8段紧贴肝右静脉根部新发肿物，大小4.2x3.2 cm，考虑转移。余其他脏器未见转移情况。
2024-11-14至2025-1-23 行贝伐珠单抗+伊立替康+卡培他滨/Q2W化疗4周期；治疗期间出现不良反应：1级恶心、乏力、纳差；3周期后复查上腹MRI示肝转移瘤较前缩小，其余脏器未见转移情况，疗效评价PR；
2025-1-22胸腹部CT及2025-1-23上腹增强MRI：1、肝S8段紧贴肝右静脉根部转移瘤，较前缩小，大小2.5x1.8 cm。其余脏器未见转移情况。
小结：肝脏是结直肠癌最常见转移部位，肝转移是导致结直肠癌患者死亡最重要的原因，因此也是临床治疗的难点和热点。如何通过MDT的综合治疗提高结直肠癌肝转移手术切除率、减少手术损伤、延长总生存期和提高患者生活质量是结直肠癌临床治疗的重要问题。本文分享了一例直肠癌伴多发肝转移的复杂病例，行西妥昔单抗+FOLFOX新辅助化6周期后综合评价疗效PR，后行原发灶及肝脏病灶同期切除，术后予原方案辅助治疗过程中发现肝脏新发转移病灶，经肝脏转移灶射频消融后予卡培他滨单药维持治疗后再发肝转移，改用贝伐珠单抗+伊立替康+卡培他滨后转移灶再次达到PR。此例患者的全程治疗策略都经由MDT团队讨论后制定，总体治疗效果较好，患者取得了较好的生存，为这类复杂疾病提供了很好的临床借鉴，当然未来还需进一步深入探索如何优化结直肠癌多发肝转移的治疗策略，以期让患者最大获益。
来源：肿瘤瞭望消化时讯
