摘要：在呼吸科门诊，65 岁的张叔总爱攥着皱巴巴的纸巾，一边咳嗽一边说："大夫，我爬三楼得歇三回，感觉肺里像塞了团湿棉花。" 这样的描述，每天都在重复。根据世界卫生组织数据，全球约有 3.84 亿慢阻肺患者，每年因它死亡的人数超过 300 万。这种以持续气流受限为特

在呼吸科门诊，65 岁的张叔总爱攥着皱巴巴的纸巾，一边咳嗽一边说："大夫，我爬三楼得歇三回，感觉肺里像塞了团湿棉花。" 这样的描述，每天都在重复。根据世界卫生组织数据，全球约有 3.84 亿慢阻肺患者，每年因它死亡的人数超过 300 万。这种以持续气流受限为特征的疾病，正像无形的锁链，锁住了无数人的自由呼吸。

慢阻肺的核心问题在于气道慢性炎症和结构改变。早期可能只是活动后气短，但若放任不管，会逐渐发展为静息时呼吸困难，甚至引发肺心病、呼吸衰竭。传统治疗中，单一使用支气管扩张剂或激素的效果有限，直到三联吸入制剂（ICS+LABA+LAMA）的出现，才真正实现了 "多靶点协同作战"。这就好比修缮漏水的房屋，既要修补破损的屋顶（抗炎），又要疏通堵塞的下水道（扩张气道），还要加固摇摇欲坠的墙壁（预防结构重塑）。

代表药物：布地奈德、氟替卡松

作用：如同快速扑灭火苗的消防车，ICS 能直接作用于气道炎症部位，抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞等 "炎症细胞" 的活化，减少黏液分泌和气道水肿。打个比方，气道炎症就像烧着的柴火堆，ICS 不是往火堆上浇水，而是直接撤走柴火 —— 从源头控制炎症反应。

适用场景：适合中重度急性加重风险高的患者，尤其对合并哮喘的慢阻肺患者效果更显著。

代表药物：沙美特罗、福莫特罗

作用：如同给狭窄的气道安装 "扩张器"，LABA 通过激动气道平滑肌上的 β2 受体，使支气管持续舒张，起效快且作用持久（可达 12 小时以上）。想象一下拧开生锈的水龙头，LABA 就像润滑剂，让水流（气流）更顺畅地通过狭窄的管道（气道）。

特点：需与 ICS 联合使用，避免单独使用可能增加的心血管风险。

代表药物：噻托溴铵、乌美溴铵

作用：如同清理河道淤泥的推土机，LAMA 通过阻断 M 胆碱受体，减少气道黏液分泌，同时松弛气道平滑肌。研究发现，慢阻肺患者气道中的黏液分泌量是健康人的 3 倍以上，LAMA 能有效缓解 "痰多堵肺" 的困境，尤其适合痰多型患者。

优势：对大气道和小气道均有作用，适合晨间一次用药维持全天疗效。

当三种药物同时作用时，会产生奇妙的 "交响效应"：ICS 减轻气道炎症，让 LABA 和 LAMA 的扩张效果更持久；LABA 快速缓解症状，为 ICS 发挥抗炎作用争取时间；LAMA 则从黏液分泌和气道痉挛两方面双重改善气流受限。临床研究显示，三联制剂相比单药或双药联合，可使中重度慢阻肺患者的急性加重风险降低 25%-30%，FEV1（第一秒用力呼气容积）提升 10%-15%。

• GOLD 分级 C/D 级患者：根据全球慢阻肺倡议（GOLD）指南，FEV1 占预计值＜60%（C 级：有症状 + 急性加重史；D 级：高症状 + 高急性加重风险）的患者，推荐首选三联制剂。

・频繁急性加重者：过去 1 年中≥2 次中度急性加重或≥1 次需住院的重度急性加重。

・双药控制不佳者：使用 LABA+LAMA 或 ICS+LABA 后仍有症状恶化、活动耐力下降。

・合并哮喘特征者：存在气道高反应性（如支气管激发试验阳性）、血清 IgE 升高等表现。

• 轻度慢阻肺（GOLD A/B 级）：以单一支气管扩张剂（如 SAMA/SABA）为主，避免过度使用激素。

・严重肝功能不全者：ICS 需经肝脏代谢，严重肝病患者需调整剂量或更换剂型。

・对药物成分过敏者：曾对磺胺类药物、牛奶蛋白（部分制剂辅料含乳清蛋白）过敏者禁用。

・急性加重期患者：需先通过短效药物（如沙丁胺醇气雾剂）缓解急性症状，再评估是否切换为三联维持治疗。

实操口诀："一摇二呼三吸四屏气"—— 摇匀装置，呼气至残气位，缓慢深吸同时启动装置，屏气 5-10 秒后缓慢呼气。

• 晨间用药：多数患者晨间气道阻力最高，清晨 6-8 点用药可有效改善日间活动耐力。

・固定时间：如每天早餐后同一时间用药，形成条件反射，减少漏用。

・急性加重期调整：可在医生指导下短期增加 ICS 剂量（如布地奈德从 800μg / 天增至 1600μg / 天），症状缓解后 2-4 周逐步减量。

• 至少坚持 3 个月：ICS 的抗炎作用需持续用药 2-4 周才能显现，3 个月后应复查肺功能（FEV1、FEV1/FVC）和 CAT 评分（慢阻肺患者自我评估测试）。

・降级治疗指征：若连续 1 年无急性加重、症状稳定、FEV1 占预计值＞50%，可在医生指导下尝试降级为双药（如 ICS+LABA 或 LAMA+LABA）。

・终身管理意识：慢阻肺无法根治，即使症状缓解也需维持治疗，擅自停药可能导致肺功能加速下降。

✘ 擅自增减剂量：曾有患者因担心激素副作用，将舒利迭（沙美特罗 / 氟替卡松 50/250μg）改为隔日一次，结果 3 个月内急性加重 2 次，FEV1 下降 12%。

✘ 忽视口腔护理：不漱口可能导致 20%-30% 的患者出现声音嘶哑、口腔真菌感染，可用含氟漱口水或生理盐水漱口，仰头含漱 30 秒。

✘ 用错装置姿势：气雾剂若未配合储雾罐，约 50% 的药物会沉积在口腔，而正确使用储雾罐可使肺部沉积率从 10% 提升至 30%。

• 心率加快（＞100 次 / 分）：LABA 可能引起 β 受体激动效应，若持续心悸需减量或更换为 LAMA 单药。

・血糖波动：ICS 可能轻度升高血糖，糖尿病患者需加强血糖监测，必要时调整降糖方案。

・尿潴留风险：LAMA 可能加重前列腺增生患者的排尿困难，出现尿等待、夜尿增多时需及时告知医生。

• 咽喉不适：可改用软雾吸入器（如能倍乐），其雾粒更细（MMAD=1.3μm），对咽喉刺激更小。

・骨质疏松预防：长期使用高剂量 ICS（＞1000μg / 天布地奈德等效剂量）者，每年需检测骨密度，补充钙剂（1000mg / 天）和维生素 D（800IU / 天）。

・药物相互作用：避免与酮康唑、克拉霉素等 CYP3A4 强抑制剂合用，可能增加 ICS 的全身暴露量。

2008 年，全球首个三联吸入制剂（布地奈德 / 福莫特罗 / 格隆溴铵）进入 III 期临床试验，当时研究者发现，三联组患者的圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分较双药组改善 7.2 分（超过 4 分即有临床意义）。2017 年 GOLD 指南首次将三联制剂作为 D 级患者的首选推荐，此后多项研究（如 IMPACT、ETHOS）进一步证实其在降低急性加重率、改善生活质量方面的显著优势。

值得关注的是，中国人群研究显示，三联制剂对我国慢阻肺患者的疗效更优 —— 可能与我国患者哮喘 - 慢阻肺重叠综合征（ACOS）发生率较高（约 30%）有关。2021 年《中国慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》更新，明确将三联制剂作为急性加重高风险患者的一线治疗选择。

58 岁的陈师傅是老烟民，20 年烟龄让他在体检时被诊断为慢阻肺（GOLD D 级）。"那时候走几步就喘，冬天几乎离不开医院。" 回忆起从前，他直摇头。在医生建议下，他开始使用三联制剂（乌美溴铵 / 维兰特罗 / 糠酸氟替卡松），配合戒烟和肺康复训练。半年后复查，他的 CAT 评分从 24 分（极重度呼吸困难）降至 12 分，FEV1 占预计值从 45% 提升至 58%，去年一整年都没再住院。"现在每天早上吸完药，能绕着公园走两圈，感觉肺里透亮多了。"

对于慢阻肺患者而言，三联吸入制剂不仅是一组药物组合，更是重获呼吸尊严的希望。正如《柳叶刀》曾指出："正确使用三联制剂，相当于为患者的肺脏安装了一台 ' 持续运转的清道夫 + 扩张器 + 灭火器 '。" 在规范治疗的基础上，配合戒烟、氧疗、营养支持和运动康复，每一位慢阻肺患者都有可能打破 "呼吸牢笼"，重新拥抱自由呼吸的人生。

结语：呼吸是生命最本真的韵律，当慢阻肺试图打乱这份节奏时，三联吸入制剂以科学的力量构建起守护呼吸的防线。记住，在与疾病的对抗中，你从来不是孤军奋战 —— 正确认识药物、规范使用药物、与医生携手管理疾病，每一次精准的吸入，都是向自由呼吸更近一步的努力。愿每一次呼吸，都成为生命最轻盈的注脚。

来源：阿力是个药剂师一点号