摘要：新指南建议，对于合并代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD，脂肪肝）以及超重/肥胖的成人2型糖尿病患者，应考虑使用GLP-1 RA或葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1受体双重激动剂（GIP/GLP-1 RA）来降糖，并作为健康减肥干预的辅助手段。

12月9日，美国糖尿病协会发布了2025版糖尿病治疗指南。

新指南建议，对于合并代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD，脂肪肝）以及超重/肥胖的成人2型糖尿病患者，应考虑使用GLP-1 RA或葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1受体双重激动剂（GIP/GLP-1 RA）来降糖，并作为健康减肥干预的辅助手段。

对于经活检证实存在代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）或无创检查显示有肝纤维化高风险的成人2型糖尿病患者，建议优选吡格列酮、GLP-1 RA或GIP/GLP-1 RA，也可联用吡格列酮和GLP-1 RA。

肥胖和体重管理

在诊断肥胖时，如果体重指数不确定，则需要测量身体脂肪分布指标，如腰围、腰臀比和（或）腰高比。

至少每年监测一次与肥胖相关的人体测量指标。在接受积极体重管理治疗期间，监测频率应增加到至少每3个月一次。

对于已达到减肥目标的人，应继续监测进展，持续提供支持，并建议继续干预，以长期保持体重达标。有效的长期（≥1年）体重维持计划可每月提供联系和支持，包括经常自我监测体重（每周或更频繁）和其他自我监测策略（例如，饮食日记或可穿戴设备），并鼓励规律进行身体活动（每周200~300分钟）。

建议对体重明显下降的糖尿病伴肥胖患者进行营养不良筛查，尤其是接受过代谢手术和体重管理药物治疗的患者。

建议达到减肥目标外，继续接受体重管理药物治疗，以维持健康益处。突然停止体重管理药物治疗，常常会导致体重反弹以及心脏代谢危险因素恶化。

FDA批准的几乎所有体重管理药物都被证明可以改善2型糖尿病患者的血糖水平，并延缓高危人群向2型糖尿病进展，其中利拉鲁肽、司美格鲁肽和替尔泊肽有降糖和控制体重的适应证。

降糖药物治疗

强调采用以人为中心的共同决策方法来指导成人2型糖尿病患者降糖药物的选择（图1）。建议选择具有足够疗效且同时可实现和维持多个治疗目标的降糖药物，包括对心血管、肾脏、体重和其他相关合并症的影响、低血糖风险，并考虑成本和可及性、不良反应风险和耐受性、个人偏好（表1）。

图1 成人2型糖尿病患者的降糖药物治疗

表1 成人2型糖尿病患者选择降糖药物时的重要考虑因素

对于已有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高风险的成人2型糖尿病患者，不管糖化血红蛋白水平如何，治疗计划都应包括已证实可减少心血管事件的药物，如胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1 RA）和（或）钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），以控制血糖以及全面降低心血管风险。

对于合并射血分数降低或保留心衰的成人2型糖尿病患者，不管糖化血红蛋白水平如何，建议使用SGLT2i来控制血糖和预防心衰住院。

对于合并症状性射血分数保留心衰和肥胖的成人2型糖尿病患者，建议使用GLP-1 RA。

对于有慢性肾脏病[估算肾小球滤过率（eGFR）20~60 ml/min/1.73 m2和（或）蛋白尿]的成人2型糖尿病患者，SGLT2i或GLP-1 RA有明显益处，可用于控制血糖（不管糖化血红蛋白水平如何）以及延缓慢性肾脏病进展和减少心血管事件。当eGFR

在eGFR 2的成人2型糖尿病患者中，GLP-1 RA由于低血糖风险较低以及可减少心血管事件，是降糖治疗的优选药物。

在合并MASLD以及超重/肥胖的成人2型糖尿病患者中，应考虑使用GLP-1 RA或GIP/GLP-1 RA来降糖，并作为健康减肥干预的辅助手段。

对于经活检证实存在MASH或无创检查显示有肝纤维化高风险的成人2型糖尿病患者，吡格列酮、GLP-1 RA或GIP/GLP-1 RA由于对MASH有潜在益处，是降糖治疗的优选药物。这类患者也可联用吡格列酮和GLP-1 RA。

当开始使用新的降糖药物时，应重新评估低血糖风险较高的药物（即磺脲类药物、格列奈类药物和胰岛素）的需求和（或）剂量，以最大限度地降低低血糖风险和治疗负担。

不建议同时使用二肽基肽酶4 （DPP-4）抑制剂和GLP-1 RA或GIP/GLP-1 RA，因为在单用GLP-1 RA的基础上没有额外的降糖作用。

在成人2型糖尿病患者中，只有在无胰岛素缺乏证据的情况下，GLP-1 RA或GIP/GLP-1 RA才优于胰岛素。

心血管疾病和风险管理

应在每次常规门诊就诊时测量血压，或至少每6个月测量一次血压。血压升高但未被诊断为高血压（收缩压120~129 mmHg，舒张压

当使用ACEI、ARB和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）时，建议监测血清肌酐和血清钾水平是否升高；在常规门诊就诊时使用利尿剂以及开始用药7~14天或调整剂量后，应监测是否有低钾血症。

ACEI、ARB、MRA、直接肾素抑制剂、脑啡肽酶抑制剂应避免用于有生育能力但没有使用可靠避孕措施且怀孕期间存在禁忌的性活跃患者。

在大多数情况下，应在受孕前停用降脂药，并避免用于有生育能力但未使用可靠避孕措施的性活跃患者。在某些情况下（例如家族性高胆固醇血症或既往发生ASCVD事件的患者），当获益大于风险时，可继续他汀治疗。

新指南更新了甘油三酯阈值：在有高甘油三酯血症（空腹甘油三酯>1.7 mmol/L或非空腹甘油三酯>2.0 mmol/L）的成人中，临床医生应干预生活方式因素（肥胖和代谢综合征）、继发因素（糖尿病、慢性肝脏或肾脏疾病和/或肾病综合征、甲减），以及注意升高甘油三酯的药物。

对于有ASCVD或其他心血管风险因素、服用他汀且低密度脂蛋白胆固醇得到控制、但甘油三酯升高（1.7~5.6 mmol/L）的患者，建议添加二十碳五烯酸乙酯，以降低心血管风险。

新指南对冠脉疾病检查标准进行了修改：当出现以下任何情况时，应考虑评估冠脉疾病：有心脏或相关血管疾病的体征或症状，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、中风、跛行或外周动脉疾病；或存在心电图异常（例如Q波），见图2。

对于年龄≥65岁、有任何部位微血管病变、足部并发症或糖尿病引起的任何终末器官损伤的糖尿病患者，如果诊断外周动脉疾病会改变治疗方案，建议采用踝臂指数来筛查外周动脉疾病；对于糖尿病病程≥10年且有心血管高风险的患者，应考虑筛查外周动脉疾病（图2）。

图2 糖尿病患者中冠脉疾病、心衰、外周动脉疾病的筛查

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来源：中国循环杂志一点号