摘要：依柯胰岛素作为全球首个且目前唯一*获批的胰岛素周制剂，其在2型糖尿病（T2DM）患者中的疗效和安全性已经获得ONWARDS1-5研究的有力验证[1-5]。然而，在临床实践中，对于既往未使用过依柯胰岛素的医生而言，从初次尝试使用到不断深入探索其用法，直至能够游刃

本文共计4000字左右，预计阅读时间为13分钟

导语：依柯胰岛素作为全球首个且目前唯一*获批的胰岛素周制剂，其在2型糖尿病（T2DM）患者中的疗效和安全性已经获得ONWARDS1-5研究的有力验证[1-5]。然而，在临床实践中，对于既往未使用过依柯胰岛素的医生而言，从初次尝试使用到不断深入探索其用法，直至能够游刃有余地应用，往往需要经历一个过程。

本期「期资讯」特邀河南省人民医院内分泌与代谢病科史晓阳教授，结合3个真实病例分享依柯胰岛素临床应用经验积累的心路历程，以期帮助临床医生更好地应用胰岛素周制剂，帮助更多患者简化治疗方案。

病例1：小心翼翼——基础胰岛素日制剂→胰岛素周制剂：谨慎起始，适时调整

患者一般情况

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患者男，43岁，主诉“血糖升高10年”。

现病史：10年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，无消瘦，于当地医院检查发现血糖增高，诊断为T2DM，曾应用“二甲双胍”治疗，未控制饮食，未规律监测血糖。8年前因血糖控制不佳至我院就诊，空腹血糖（FPG）10+mmol/L，餐后血糖（PPG）20+mmol/L，收住院，胰岛素强化治疗后调整降糖方案为“甘精胰岛素睡前20U+门冬胰岛素早8U中7U晚6U餐前皮下注射”；院外门诊随诊调整“甘精胰岛素睡前20U+二甲双胍0.85g BID+沙格列汀5mg/日”，自测血糖10mmol/L左右。6年前（2018年）至我院门诊就诊，调整为“德谷胰岛素+度拉糖肽”，FPG波动在6-8mmol/L，PPG波动在7-12mmol/L。3年前（2021年）因血糖波动至我院就诊，收住院，出院降糖方案为“德谷胰岛素+恩格列净+度拉糖肽”；院外门诊随诊调整至“德谷胰岛素+恩格列净+司美格鲁肽注射液”。

既往史：既往体健，无自身免疫性疾病

个人史：饮酒史

家族史：父亲、弟弟有糖尿病史，无其他异常

查体：

T 36.2℃ P 96次/分 R 24次/分 BP 123/85mmHg H 167cm W 76kg BMI 27.25kg/m2

头颈部：发育正常，营养良好，头颅无畸形，五官端正，双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。听力粗测正常。双侧甲状腺无明显肿大。

心肺：双肺呼吸音清,叩诊清音, 双肺未闻及干湿性啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿。双侧足背动脉搏动可。生理反射存在。

实验室检查：

血常规、大便常规、甲状腺功能、肝肾功能等无明显异常；

尿常规：尿糖2+，蛋白-

糖化血红蛋白（HbA1c ）10.3%，尿ACR 29mg/g

眼底及神经肌电图无明显异常。

患者既往降糖药使用情况（2018-2021年）

患者2018年门诊随诊制定的降糖方案为“德谷胰岛素+度拉糖肽”；2021年因血糖波动入院，院内胰岛素强化治疗后出院时考虑其胰岛功能尚可，可以简化降糖方案，故制定的降糖方案为“德谷胰岛素+恩格列净+度拉糖肽”；院外门诊随诊时患者的肝肾功能等无明显异常，HbA1c 6.5-7.5%，FPG 5-7mmol/L，2hPPG 8mmol/L左右。期间司美格鲁肽注射液在国内获批上市，患者主动要求调整至“德谷胰岛素+恩格列净+司美格鲁肽注射液”。

患者治疗方案调整

患者需求：患者T2DM病史10年，在长期治疗过程中，患者对新药态度积极，主动询问新药的上市情况，只要是好药、新药都希望能尝试使用，既往已先后使用过德谷胰岛素、度拉糖肽、司美格鲁肽注射液等药物。近期患者主动提出想要尝试使用新型胰岛素周制剂依柯胰岛素。

治疗思考：理想的基础胰岛素应该能够完全模拟生理性胰岛素分泌模式和功能，具备作用时间长、作用平坦稳定、降糖疗效变异性低、低血糖风险低、注射时间灵活等特点[6]。依柯胰岛素于2024年在中国获批上市，其基于创新的分子设计和结构修饰，实现每周一次注射[7]；稳态下，依柯胰岛素一周内的降糖疗效日间分布接近平均[7]。依柯胰岛素集有效性、安全性和依从性于一身，可作为该患者的基础胰岛素治疗新选择。

治疗决策：根据患者需求，给予患者依柯胰岛素治疗。依据药品说明书，从每日一次或每日两次基础胰岛素日制剂转换的T2DM患者，依柯胰岛素有两种起始方案[8]：

（1）不需要一次性额外剂量的患者：依柯胰岛素每周一次给药剂量为每日基础胰岛素总剂量乘以 7，再四舍五入至最接近的 10 U的整数倍，随后进行每周个体化剂量调整。

（2）需要一次性额外剂量的患者：如果在2型糖尿病患者中寻求更快地实现血糖控制，建议给予依柯胰岛素50%一次性额外剂量。则第 1 周剂量应为基础胰岛素的日总剂量乘以 7，然后乘以 1.5，再四舍五入至最接近的 10 U的整数倍， 从第二次给药开始，不得再增加一次性额外剂量。鉴于该患者首次使用依柯胰岛素且对低血糖有一定顾虑，并未给予患者50%一次性额外剂量，而是在每日基础胰岛素总剂量乘以7的基础上适当增加了10U，以较快且安全实现血糖控制，故依柯胰岛素的起始剂量设定为150U（20U*7+10U）。同时保留恩格列净和司美格鲁肽注射液，增加二甲双胍治疗。

患者治疗及随访情况

第2周：患者第1周血糖未达标，为了进一步降低血糖需要调整依柯胰岛素治疗剂量。在剂量调整方面，根据剂量调整当天和前两天的自我血糖监测（SMBG）值，按“20-0-20”原则进行调整。故依柯胰岛素的治疗剂量需要在150U的基础上增加20U，即170U。第2周治疗方案为：依柯胰岛素170U QW+恩格列净10mg QD+司美格鲁肽注射液 1.0mg QW+二甲双胍0.85g，BID。第2周患者血糖逐渐趋于达标、平稳；FPG维持在 6 - 7 mmol/L，PPG约 9 mmol/L，未出现低血糖。

患者诊疗小结

针对既往使用基础胰岛素日制剂的T2DM患者，将基础胰岛素日制剂转换为基础胰岛素周制剂依柯胰岛素治疗能够有效、平稳控制血糖，同时低血糖风险低。转换为依柯胰岛素时，如果想要快速实现血糖控制，建议直接给予患者50%一次性额外剂量。如果顾虑太多可谨慎起始，再根据患者后续血糖控制情况及时调整剂量。

病例2：轻车熟路——基础胰岛素日制剂→胰岛素周制剂：足量个体化转换

患者一般情况

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患者男，33岁，主诉“血糖升高3年，上腹痛2周”。

现病史：3年前体检发现FPG 16.65mmol/L，无口干、多饮、尿频，无心悸、手抖、怕热症状，无头晕、恶心、呕吐，无手足麻木、双下肢疼痛，无踩棉花感，自行控制饮食，未行特殊治疗，2年前测FPG 17.1mmol/L，在家附近医院诊断为T2DM，给予“格列齐特片1片，1/日、二甲双胍肠溶片 0.25g 2/日”治疗，自测FPG波动于7-10mmol/L，10月前自行停用降糖药物，服药不规律，测血糖16mmol/L，2周前出现上腹痛，呈持续性绞痛，程度剧烈，疼痛不能耐受，与进食、体位无明显关系，腹部CT平扫(2024.11.16):急性胰腺炎、脂肪肝。在我院诊断为“急性胰腺炎”并住院治疗，给予禁食水、静脉营养、解痉止痛、抑制胰液分泌等治疗，病情稳定后出院，院外应用“门冬胰岛素7U三餐前+甘精胰岛素16U”控制血糖，血糖波动于10-16mmol/L。今为进一步调整血糖来诊，门诊以“T2DM伴并发症、急性胰腺炎”为诊断平诊收入我科，自患病来，神志清，精神可，饮食睡眠可，小便正常，大便正常，近1周体重下降约3kg。

患者入院治疗及院外治疗方案

入院治疗：患者HbA1c11.3%；给予患者胰岛素泵强化治疗：基础量0.9U/h，餐前大剂量7U TID。

出院治疗：患者出院时胰岛功能恢复尚可，可简化治疗方案，故制定的院外降糖方案如下：

患者治疗方案调整

患者需求：患者工作繁忙，希望能够进一步简化治疗方案。患者在知晓依柯胰岛素国内上市后主动询问能否尝试使用。

治疗思考：患者此前使用的是基础胰岛素日制剂甘精胰岛素U300，需每日注射，且既往用药依从性欠佳。依柯胰岛素每周仅需注射一次，显著减少了患者注射次数，有助于提升患者治疗依从性和满意度。对于工作繁忙、治疗依从性欠佳的T2DM患者而言，依柯胰岛素是更加便捷的基础胰岛素治疗选择。

治疗决策：根据患者需求，予患者以依柯胰岛素治疗。为了使患者血糖更加平稳的过渡，患者需要依柯胰岛素50%一次性额外剂量，即210U（20U*7*1.5），考虑到患者并非重度肥胖以及可能发生的低血糖风险，将依柯胰岛素的起始剂量减少到200U。同时保留恩格列净和米格列醇治疗。

患者治疗及随访情况

第1周：患者降糖方案为依柯胰岛素200U QW+恩格列净10mg QD+米格列醇50mg TID。动态血糖监测（CGM）结果提示，患者血糖水平较为平稳，葡萄糖目标范围内时间（TIR）高达99.4%，且患者低血糖风险较低。

第8周：在第1周之后，患者依柯胰岛素的治疗剂量根据“20-0-20”原则调整。第8周时患者降糖方案为依柯胰岛素90U QW+恩格列净10mg QD+米格列醇50mg TID。CGM结果提示，患者血糖水平基本处于平稳状态。

该患者在良好的生活方式干预基础上，逐渐停用了胰岛素和米格列醇，仅保留恩格列净治疗。

患者诊疗小结

针对既往使用基础胰岛素日制剂治疗、希望简化治疗方案的T2DM患者，依柯胰岛素提供了一种更加便捷的治疗选择，不仅有利于提升患者的治疗依从性，还能有效、安全控糖。起始依柯胰岛素以及进行剂量调整时，应根据患者的个体化特征综合考量，制定出适宜的给药方案，进而达到理想的血糖控制。

病例3：胸有成竹——3种口服降糖药血糖不达标→胰岛素周制剂：足量个体化起始

患者一般情况

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患者男，34岁，主诉“血糖升高8年，左足麻木半”。

现病史：8年前住院体检发现FPG升高，具体值不详，无口干、多饮、多尿，无心悸、手抖、怕热症状，无头晕、恶心、呕吐，无手足麻木、双下肢疼痛，无踩棉花感，自行注意饮食，进行锻炼，在当地医院给予口服“二甲双胍片”治疗，平素未监测血糟，血糖波动于8-15mmol/L之间，2021年因“重症胰腺炎”在我院住院治疗，改为“门冬胰岛素6U三餐前+甘精胰岛素18U/晚”治疗，血糖控制不佳，FPG波动于10-17mmol/L，近半年自行停药，血糖未监测，半月前出现左足麻木，以左足趾、足跟部为主，无双下肢疼痛、踩棉花感，测空腹血糖15mmol/L，为进一步诊疗，遂至我院，门诊以“T2DM伴多个并发症”为诊断平诊收入我科，自患病来，神志清，精神可，饮食睡眠可，尿频，大便正常，近1周体重下降约1kg。

既往史：患“高血压病”病史6年，最高值190/115mmHg,口服“苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦片”治疗，血压控制不佳，未规律测量，自行停药半年余。患“高脂血症病史”约6年，间断口服“非诺贝特”治疗，未注意控制，未规律监测血脂。发现“蛋白尿”约6年，未规律检查治疗，患“胰腺炎”5年，近2年在我院住院5次。

患者入院治疗及院外治疗方案

入院治疗：患者HbA1c11.1%，给予患者胰岛素泵强化治疗。

出院治疗：患者生活习惯（饮食不规律，每日仅两餐）难以短期内纠正，并且饥饿感强。对于饥饿感强的患者使用GLP-1RA有助于控制食欲，但患者患有胰腺炎，使用GLP-1RA可能有淀粉酶升高风险，综合考虑后患者院外降糖方案如下，同时定期监测淀粉酶等指标。

随访期间测得患者FPG 6-8mmol/L，2hPPG＜10mmol/L；2025年1月底，因便秘及胰腺炎复发风险，综合考虑后暂停司美格鲁肽注射液，加用米格列醇50mg 随餐口服。

患者治疗方案调整

患者需求：患者停用司美格鲁肽注射液、加用米格列醇后，随访期间患者体重下降至85kg（BMI 25.8kg/m2，属于超重），但血糖控制不佳：FPG 8-10mmol/L，2hPPG 12-15mmol/L，HbA1c 8.1%。提示需要进一步调整降糖方案。

治疗思考：患者目前不适宜使用GLP-1RA，可考虑起始胰岛素治疗。依柯胰岛素作为基础胰岛素周制剂，不仅能够满足患者对于有效控制血糖的需求，还可通过减少注射频率，提升患者治疗的便捷性和依从性那个，是胰岛素起始治疗的优选用药。

治疗决策：结合指南推荐和患者需求，予以依柯胰岛素治疗。依据药品说明书，对于既往未使用过胰岛素治疗的T2DM患者，推荐的每周起始剂量为70单位或根据患者情况个体化制定起始剂量，随后进行每周个体化剂量调整[8]。患者为超重患者，根据指南建议[9]，基础胰岛素的起始剂量应为0.3U·kg-1·d-1。考虑到患者饮食不规律以及可能出现的低血糖风险，将患者基础胰岛素的起始剂量调整为0.25U·kg-1·d-1；此外，为了使患者血糖快速达标，给予50%一次性额外剂量。故患者依柯胰岛素的起始剂量为220U[（0.25U*85*7）*1.5]，之后每周150U；同时保留二甲双胍、恩格列净和米格列醇治疗。

患者治疗及随访情况

第1周：患者降糖方案为依柯胰岛素220U QW+二甲双胍1.0g BID+恩格列净10mg QD+米格列醇50mg 随餐口服。患者血糖水平显著下降。

第2周：患者降糖方案为依柯胰岛素150U QW+二甲双胍1.0g BID+恩格列净10mg QD+米格列醇50mg 随餐口服。患者血糖水平进一步下降，FPG实现有效控制，PPG有待进一步改善。

患者诊疗小结

针对既往未使用胰岛素治疗的T2DM患者，起始依柯胰岛素治疗是一种有效、安全、便捷的治疗新选择。对于依柯胰岛素的起始和剂量调整，应根据患者的个体化情况进行考量（例如患者的HbA1c水平、体重情况等），以实现更优的血糖管理。

结语：综上，依柯胰岛素的问世，突破了基础胰岛素日制剂每日注射的限制，实现每周一次注射，显著提升了患者满意度和依从性。对于既往已经使用胰岛素治疗的患者，依柯胰岛素可在确保疗效和安全性的前提下，简化患者的注射治疗；对于饮食不规律、未接受过胰岛素治疗且口服降糖药控制不佳的患者，足量起始依柯胰岛素治疗，可助力患者血糖快速达标且不增加低血糖风险。如王阳明心学所言，“知者行之始，行者知之成”，依柯胰岛素是临床上一种新的降糖手段，随着临床医生应用经验的不断积累，将帮助越来越多的T2DM患者实现治疗方案的简化或优化，实现“以患者为中心”的医患的双向奔赴。

专家简介

史晓阳 教授

*截至2025年5月

本文由诺和诺德公益支持

参考文献

1.Rosenstock J, et al. N Engl J Med. 2023 Jul 27;389(4):297-308.

2.Philis-Tsimikas A, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Jun;11(6):414-425.

3.Lingvay I, et al. JAMA. 2023 Jul 18;330(3):228-237.

4.Mathieu C, et al. Lancet. 2023 Jun 10;401(10392):1929-1940.

5.Bajaj HS, et al. Ann Intern Med. 2023 Nov;176(11):1476-1485.

6.Lajara R，et al. Curr Med Res Opin. 2017 Jun;33(6):1045-1055.

7.Nishimura E, et al. BMJ Open Diabetes Res Care. 2021 Aug;9(1):e002301.

8.依柯胰岛素注射液说明书（2025年1月24日版）

9.冉兴无,等. 成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议(2020版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2020(10).

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来源：医脉通