摘要：胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病（T1DM）患者需依赖胰岛素维持生命；2型糖尿病（T2DM）虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌证时，仍需使用胰岛素控制高血糖，减少糖尿病并发症的发生风险[1]。然而，全球范围内，胰岛

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病（T1DM）患者需依赖胰岛素维持生命；2型糖尿病（T2DM）虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌证时，仍需使用胰岛素控制高血糖，减少糖尿病并发症的发生风险[1]。然而，全球范围内，胰岛素在T2DM中使用存在诸多挑战，未能充分发挥其重要作用。近期，加拿大LMC内分泌中心内分泌学家Harpreet Bajaj博士与瑞典瓦斯特曼兰医院初级保健医生Boris Klanger博士做客“胰岛素聚焦（insulin in focus）”系列访谈，两位专家围绕“胰岛素——T2DM治疗中未被充分利用的伙伴”展开对话，分享各自观点。

着眼自然病程：T2DM患者为何需要胰岛素治疗？

Boris Klanger博士表示，胰岛素是T2DM治疗的一部分。原因在于，随着T2DM病程进展[2]，大多数患者最终会依赖胰岛素。T2DM确诊时，通常已丢失50%的β细胞功能。UKPDS研究表明，新诊断T2DM患者即使接受治疗，β细胞功能也会在几年内持续下降[3]。数十年后，T2DM患者会越来越像T1DM患者那样对胰岛素产生依赖。T2DM的进展性也意味着随时间推移，血糖控制目标愈发难以实现，需要调整或强化治疗，最终不可避免使用胰岛素[4,5]。

回顾历史：胰岛素经历了怎样的研发创新？

Harpreet Bajaj博士指出，β细胞功能障碍随糖尿病病程进行性加重，需要起始胰岛素治疗。胰岛素制剂有多种，起始胰岛素治疗时需根据患者具体情况选择，通常以基础胰岛素为主。回顾历史，胰岛素于1921年由多伦多的Banting和Best发现，该发现于1923年获得诺贝尔奖，授予Banting和MacLeod。基础胰岛素的演变经历了鱼精蛋白锌胰岛素、中性鱼精蛋白Hagedorn（NPH）胰岛素、慢胰岛素（Lente胰岛素），之后长效胰岛素类似物于2000年左右问世，2015年升级至第二代。然而，即使是第二代长效胰岛素类似物，其体内作用时间也维持不到2天。因此，基础胰岛素仍然需要每天注射。令人欣喜的是，2024年起每周一次的胰岛素类似物已在部分国家和地区陆续上市，其半衰期延长，作用时间持续长达一周，极大地帮助患者摆脱每日注射胰岛素的负担。

聚焦当下：指南共识推荐基础胰岛素如何使用？

Boris Klanger博士分享了《2022美国糖尿病协会（ADA）/欧洲糖尿病研究协会（EASD）T2DM高血糖管理共识》[5]对于基础胰岛素用于T2DM管理的推荐。共识明确指出，当T2DM患者血糖未达标且胰岛素是最佳选择时，不应延迟其起始应用。起始胰岛素治疗时，在现有降糖药物基础上，优先从基础胰岛素开始，并及时调整剂量，以达到个体化空腹血糖目标。Klanger博士指出，在瑞典，由于经济原因，推荐中效胰岛素作为胰岛素的一线治疗选择，只有在患者反复低血糖发作时，才建议转换使用长效胰岛素或长效胰岛素类似物。当然，在其他国家，胰岛素治疗的一线推荐是长效胰岛素和长效胰岛素类似物。

剖析现状：临床实践中基础胰岛素治疗存在哪些挑战？

Harpreet Bajaj博士讲到，尽管有了这些进展和指南推荐，以及病理生理学的合理性，但T2DM患者起始胰岛素治疗仍存在诸多挑战。有数据显示，欧美国家T2DM患者中，从病程早期到晚期，可能仅约50%患者实现HbA1c达标，尽管他们会从胰岛素治疗优化血糖控制中获益。因此，胰岛素治疗中存在治疗惰性，既有医护人员相关因素，也有患者相关因素。而且，这种治疗惰性在T2DM患者起始胰岛素治疗时尤为明显，会导致血糖控制不佳或无法达最佳状态，进而带来多种并发症。

Boris Klanger博士完全同意Bajaj博士的观点。他的临床经验是，T2DM患者现在对胰岛素使用的需求比几年前要晚得多，因为有了更多降糖药物选择，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）等，这也使很多患者未到需要胰岛素治疗的阶段。而且，体重增加及低血糖风险、方案复杂性，也是限制胰岛素使用的障碍。因此，很多医护人员和患者倾向于延迟胰岛素治疗。

当前指南也建议，一般来说，在尝试其他方法无效后，胰岛素是最后的选择。然而，有时胰岛素会被遗忘，使用为时已晚。很多医生已失去使用胰岛素的习惯，治疗经验不足，可能导致无法实现以患者为中心的个体化治疗。Klanger博士认为，当T2DM患者HbA1c未达标时，胰岛素应作为一种选择。我们越来越习惯使用其他疗法达到这些目标，这是有风险的。胰岛素延迟治疗可能导致T2DM患者发生不必要的并发症，包括大血管和微血管并发症，以及生活质量下降和死亡率增加。当医疗资源用于治疗并发症而非预防并发症时，还会导致医疗保健系统的成本增加。

Harpreet Bajaj博士深以为然。他补充道，T2DM患者未及时起始胰岛素治疗，会使血糖无法达标，导致进行性并发症，并在糖尿病晚期变成永久性并发症，而这是完全可以避免的。

总结

Boris Klanger博士最后对本次对话进行总结发言，他指出，总之，别忘了使用胰岛素。对于T2DM患者来说，胰岛素仍是一种非常有价值的治疗方法，尤其对于病程较长而其他治疗方案无效者。重要的是，医护人员不要忘记如何使用胰岛素，并尽可能克服医生和患者使用胰岛素的障碍。

下期预告

下一期“胰岛素聚焦（insulin in focus）”系列访谈中，墨西哥国家医学与营养科学研究院内分泌学家兼高级研究员Roopa Mehta博士与土耳其阿奇巴登大学医学院初级保健医生Pınar Topsever博士将围绕“2型糖尿病基础胰岛素治疗的最新进展”展开对话，敬请期待！

参考文献

1. 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南(2024版). 中华糖尿病杂志. 2025; 17(1): 16-139.

2. Adapted from: Lorenzo PI, et al. Int J Mol Sci. 2021; 22(8): 4239.

3. U.K. Prospective Diabetes Study Group. Diabetes. 1995; 44(11): 1249-1258.

4. Leibowitz G, et al. J Diabetes Investig. 2011; 2(2): 82-91.

5. Davies MJ, et al. Diabetes Care. 2022; 45(11): 2753-2786.

来源：国际糖尿病