摘要：预计有困难气道的患者在全身麻醉下进行气道管理时面临并发症的风险。困难气道学会（DAS）建议，对于这些患者，应考虑进行清醒气管插管（ATI）。ATI的关键原则包括氧合、气道的局部麻醉、操作过程以及镇静。虽然镇静对于ATI并非必需，但谨慎使用最小镇静可以减少焦虑和

清醒气管插管的镇静：一项系统评价和网络荟萃分析

嘉兴市第二医院麻醉科 译审

前言

预计有困难气道的患者在全身麻醉下进行气道管理时面临并发症的风险。困难气道学会（DAS）建议，对于这些患者，应考虑进行清醒气管插管（ATI）。ATI的关键原则包括氧合、气道的局部麻醉、操作过程以及镇静。虽然镇静对于ATI并非必需，但谨慎使用最小镇静可以减少焦虑和不适，提供遗忘效应并增加操作耐受性。然而，镇静操作的副作用包括低通气、气道阻塞、氧饱和度下降和心血管不稳定。因此，适当选择药物方案对于确保ATI的安全性和有效性至关重要。

已经有多种镇静策略被应用于提高安全性并提供足够的效果。然而，临床医生对于使用哪些药物仍然不确定，DAS指南也强调可以使用多种策略。一些研究尝试汇总现有证据，但每项研究存在显著的局限性。有些仅提供定性汇总，因此相关结果的客观评估对于临床医生的解释存在困难。其他研究仅评估了一个或两个单一药物，忽略了可用药物和药物组合的异质性。Cabrini等人的研究将镇静策略与局部麻醉技术结合起来，并进行了配对荟萃分析，尽管研究数量有限，但他们指出了右美托咪定的益处。然而，影响患者体验的结果未得到优先考虑，如气管插管的成功率和完成插管的时间。因此，需要在这种异质性的背景下对现有证据进行定量综合分析。

我们进行了一项系统评价和网络荟萃分析，旨在确定最可能与成功ATI、最短插管时间相关且无不良后果的镇静技术。

方法

这项系统评价和网络荟萃分析按照PRISMA-NMA（网络荟萃分析）推荐的标准进行报告。

我们检索了任何临床环境下进行ATI的成人患者的随机对照试验，适应症不限。主要结局包括：气管插管的总体成功率、气管插管所需时间和动脉氧饱和度下降的发生率（每项研究定义的具体标准）。其他结局包括：是否需要额外镇静（作为主要镇静技术的附加镇静）；进行纤维支气管镜所需时间；首次插管成功率；以及心血管不良事件的发生率（如心动过缓、心动过速、低血压、高血压和心律失常）。包括了通过鼻腔或口腔进行的清醒气管插管，且氧合、局部麻醉或操作方法不影响纳入标准。未发表的英文文献或未报告相关结局的研究不纳入。

我们检索了Embase、MEDLINE、PubMed和Cochrane CENTRAL数据库，并通过手工检索纳入研究的参考文献进行补充。数据库检索的时间范围为自数据库建立至2021年11月10日，搜索在2023年9月23日进行了更新。使用与ATI、气管插管和镇静相关的搜索词，并结合布尔运算符（在线补充信息附录S1）。我们使用Mendeley Desktop（Elsevier，阿姆斯特丹，荷兰）进行去重，随后导入Rayyan软件进行标题、摘要和全文筛选，按我们的纳入标准由两位作者（SE，JJ）独立完成。对于不确定的情况，由第三位评审者（KE）裁定。数据由两位作者（SE，JJ）提取，并录入标准化的Microsoft Excel电子表格（Microsoft，Inc.，美国华盛顿州雷蒙德）。另外两位作者（ND，KE）对提取的数据进行了验证。

收集的数据包括研究的基本情况、患者特征、清醒插管的适应症、进行ATI的临床镇静方法、镇静团队成员、气道操作员的经验和结局。采用Cochrane风险偏倚（RoB）2工具进行偏倚风险评估。数据随后由一位作者转录到Stata（版本16.1，StataCorp LLC，美国德克萨斯州学院站）中，并由另一位作者进行了交叉检查。

我们计划在特定结局上，如果可以通过直接比较将两个以上不同的镇静方案连接成网络，则使用频率学统计方法进行网络荟萃分析。每个进行网络荟萃分析的结局将生成网络图，图中节点代表干预措施，连接线代表这些干预措施之间的直接比较，节点的大小和线条的宽度与所涉及的数据量相关。每项结局的总结均值（标准差）数据将提供。间接比较将通过直接比较的数学推导得出，使用共同对照者进行比较。重要的是，我们通过局部分离直接与间接证据的方法和全局设计-治疗互动检验来确认直接与间接估计之间的一致性。如果未能确认一致性，则不进行网络荟萃分析。通过网络联赛表呈现干预措施的直接与间接比较结果。表格中将呈现连续性结局的均差或二项式结局的比值比及其置信区间。在不严重存在不确定性的情况下，按结果对干预措施进行排序。

结局的证据质量由两位作者（ND，KE）根据GRADE系统评估，使用网络荟萃分析的信心（CINeMA）软件（瑞士伯尔尼大学社会与预防医学研究所）进行分析。五个领域，包括：局限性、间接性、不确定性、不一致性和发表偏倚，将进行严重性评估。如果任何领域存在严重性问题，则证据质量将被降级。我们通过比较调整漏斗图和Egger线性回归检验评估发表偏倚。如果在这些领域中存在严重性问题，则证据质量将被降级。

结果

经过筛选，共纳入48项试验，涉及2837名患者，药物种类包括：阿芬太尼；右美托咪定与芬太尼联合使用；地西泮；地西泮与阿芬太尼联合使用；芬太尼与氯胺酮联合使用；硫酸镁；咪达唑仑与可乐定联合使用；咪达唑仑、芬太尼与氯胺酮联合使用；咪达唑仑、芬太尼与丙泊酚联合使用；咪达唑仑、芬太尼与瑞芬太尼联合使用；咪达唑仑与瑞芬太尼联合使用；咪达唑仑与舒芬太尼联合使用；纳布啡；局部右美托咪定与丙泊酚联合使用；瑞芬太尼与丙泊酚联合使用；舒芬太尼；芬太尼与丙泊酚联合使用；氯胺酮与丙泊酚联合使用；咪达唑仑与丙泊酚联合使用；右美托咪定与氯胺酮联合使用；右美托咪定与丙泊酚联合使用；咪达唑仑与右美托咪定联合使用；安慰剂；芬太尼；咪达唑仑与芬太尼联合使用；丙泊酚；瑞芬太尼；右美托咪定。

风险偏倚评估结果显示，24项试验的总体风险偏倚较低，10项试验存在一定的偏倚风险，14项试验的偏倚风险较高。共7位被邀请提供进一步信息的作者进行了回应。

气道操作员的情况多样，有些为住院医师，有些为资深医生或专家，也有部分未明确。所有研究中，除了1项外，均使用了局部麻醉辅助ATI，并采用了不同的麻醉策略。

整体气管插管成功率在2246名患者的40项试验中进行研究，整体成功率均值为99.3%。在网络图中，28项直接比较和182项间接比较在21种干预措施之间建立（图2）。不同镇静策略之间在气管插管成功率方面未发现显著差异。排除高风险偏倚的试验后，结果的显著性未发生变化。试验间异质性较低，局部和全局不一致性不存在，未发现发表偏倚。

气管插管时间在1745名患者和24项试验中进行了研究，总体平均时间（标准差）为237秒（319秒）。在网络图中，对20种干预措施进行了直接和间接比较。安慰剂效果最差。右美托咪定效果优于芬太尼。右美托咪定与氯胺酮联合使用以及氯胺酮与丙泊酚联合使用比以下干预措施的气管插管时间更短：阿芬太尼；右美托咪定；右美托咪定与丙泊酚；芬太尼；芬太尼与氯胺酮；芬太尼与丙泊酚；咪唑安定；咪唑安定与可乐定；咪唑安定与右美托咪定；咪唑安定与芬太尼；咪唑安定与丙泊酚；咪唑安定与瑞芬太尼；咪唑安定与舒芬太尼；丙泊酚；瑞芬太尼；以及舒芬太尼。

此外，硫酸镁比以下干预措施效果更好：阿芬太尼；右美托咪定；右美托咪定与丙泊酚；芬太尼；芬太尼与氯胺酮；咪唑安定；咪唑安定与可乐定；咪唑安定与右美托咪定；咪唑安定与芬太尼；咪唑安定与丙泊酚；以及丙泊酚。右美托咪定与咪唑安定联合使用比单独使用咪唑安定效果更好。瑞芬太尼相较于右美托咪定、芬太尼和咪唑安定与芬太尼联合使用，减少了气管插管时间。没有发现其他干预措施之间的统计学差异。

排除高风险偏倚的试验后的敏感性分析显示，右美托咪定不再优于芬太尼；右美托咪定与氯胺酮以及氯胺酮与丙泊酚不再包含在网络比较表中；硫酸镁不再优于阿芬太尼、芬太尼与氯胺酮联合使用和丙泊酚；右美托咪定与咪唑安定联合使用不再优于咪唑安定；瑞芬太尼不再优于右美托咪定和咪唑安定与芬太尼联合使用。

试验间异质性的标准差为50.2。没有发现局部或全局不一致性。无发表偏倚，比较调整的漏斗图检查和Egger’s测试（P = 0.80）均未发现偏倚（图3）。考虑到存在严重的局限性和不精确性，气管插管时间的总体证据质量被评定为低。

动脉氧饱和度降低的发生率在1813名患者和32项试验中进行了报告，总体平均（标准差）为9.7%（18.5%）。在网络图中，20种干预措施之间进行了直接和间接比较（图4）。右美托咪定减少了氧饱和度降低的发生率，优于芬太尼和丙泊酚。此外，硫酸镁比以下干预措施效果更好：芬太尼；咪唑安定；咪唑安定与芬太尼联合使用；咪唑安定与丙泊酚联合使用；咪唑安定与瑞芬太尼联合使用；安慰剂；丙泊酚；以及瑞芬太尼。没有发现其他干预措施之间的统计学差异。排除高风险偏倚的试验后的敏感性分析显示，硫酸镁不再优于咪唑安定与芬太尼联合使用和咪唑安定与瑞芬太尼联合使用，但它现在优于纳布啡。芬太尼也现在不如咪唑安定、瑞芬太尼和舒芬太尼。试验间异质性的标准差为0.75。没有发现局部或全局不一致性。无发表偏倚，比较调整的漏斗图检查和Egger’s测试（P = 0.12）均未发现偏倚。考虑到存在严重的局限性和不精确性，动脉氧饱和度降低发生率的总体证据质量被评定为低。

其他结果的详细信息请参见表1（也请参阅在线支持信息表S3和附录S4）。鉴于初次气管插管成功率的全局不一致性，本网络荟萃分析未进行该结果的分析。为了避免网络图断开并便于统计分析，一些试验必须从网络荟萃分析中排除，相关试验的结果已在在线支持信息表S4中报告。

讨论

本系统评价和网络元分析显示，尽管使用了多种镇静方案，且大多数由独立的镇静提供者实施，气道插管操作由资深麻醉医师完成，但不同镇静策略与气道插管成功率之间没有显著差异。此外，右美托咪定单独使用或与氯胺酮或丙泊酚联合使用，虽在排除高风险偏倚试验后显示有缩短气管插管时间的潜在优势，但这种优势在高风险偏倚试验被排除后并不显著。

我们的第一个结果非常重要，因为成功的气道插管（ATI）意味着患者的气道得到了安全管理，并且可以在全身麻醉诱导后顺利进入手术。因此，气道管理的成功与否是围术期护理和患者结局的关键决定因素。因此，值得注意的是，无论实施何种镇静策略，ATI的总体成功率几乎达到100%。将其与全身麻醉患者的气管插管成功率（94%至98%）进行对比，这一结果证明了ATI的有效性。

此外，所有与安慰剂比较的镇静方案在成功ATI所需时间方面均表现出更好的效果。这可以解释为，镇静无论采用何种策略，都有助于气管插管。成功气管插管的时间是一个重要的以患者为中心的结果，因为ATI过程可能伴随不适、疼痛和焦虑；因此，减少所需时间对患者有益。这与全身麻醉下成功气管插管所需的时间形成对比，因为后者没有这些不利影响。因此，我们的研究结果表明，有任何镇静药物的使用，患者体验可能会优于不使用镇静药物。总体而言，我们的结果表明，成功的ATI并不依赖于所使用的镇静药物，只要这些药物得到了谨慎的给药、监测和调节。镇静可能对患者中心的结果有益。

然而，这项系统评价的结果要求进一步考虑单独使用或与其他药物联合使用的右美托咪定，特别是在缩短气管插管时间方面（尽管这一明显优势需要考虑到需要10分钟的负荷输注）。作为选择性α2受体激动剂，右美托咪定提供有效的镇静、抗焦虑和交感神经抑制作用，使其成为一种广泛适用于程序性镇静的有用药物。虽然右美托咪定被认为对呼吸驱动或咽部塌陷的影响较小，但最新证据表明，这一作用可能没有之前认为的那么显著，甚至可能与丙泊酚相似。减少上呼吸道通畅性可能会影响灵活气管镜的可视化，尤其是气管管道的插入。这可能使气管插管更具挑战性，从而增加成功气管插管所需的时间。

相比之下，氯胺酮可以维持上呼吸道张力和呼吸驱动。因此，将右美托咪定的镇静和抗焦虑效应与氯胺酮的镇痛和通气效应结合使用，可能解释了这种组合相较于其他技术能缩短气管插管时间的原因。当氯胺酮与丙泊酚联合使用时，也显示出比其他几种策略更优的成功ATI时间。尽管证据质量较低，不能得出明确结论，但这些组合的潜在益处值得进一步考虑。值得注意的是，在联合使用镇静药物时，最好由独立的专业人员进行给药、监测和调节，并避免过度镇静的并发症。如前所述，使用右美托咪定进行程序性镇静时，需要进行0.5-1.0 μg/kg的负荷输注，持续时间为10分钟，因此，应该将这一额外时间计入整个ATI过程。

瑞芬太尼被认为是一种有效且安全的ATI镇静药物，具有强效的镇痛、止咳作用以及快速的起效和消退时间。事实上，困难气道学会的指南建议，瑞芬太尼与右美托咪定一起，适合用于ATI。然而，与以往的研究结果相反，我们的证据发现瑞芬太尼在某些药物中并没有表现出明确的优越性。以往的证据汇总既没有进行数据定量合并，也没有直接或间接比较药物或策略，并且只纳入了2012年之前的研究。这种差异也可能是由于我们证据的异质性，降低了对某些个别药物的信心。然而，假设我们的证据是稳健的，这表明只要这些药物以谨慎和安全的方式使用，任何一种药物都可能适合使用。

因此，我们尚无法得出结论，认为有一种理想的ATI镇静药物。虽然右美托咪定在某些结果中显示出最有利的效果，但新型药物或策略仍然可能发挥作用。特别是，苯二氮䓬类药物瑞马唑仑在这一情境中可能具有重要的益处。它具有相对较快的起效和消退时间，且在过量时可以通过氯噻镇解救。此外，瑞马唑仑具有有利的血流动力学特征，因此可能减少心血管不良事件的风险。最后，认为它能维持气道张力，从而可能减少气道阻塞和低氧的风险，尽管这一点尚未得到充分的证据支持。该领域的证据正在发展中，但目前尚无足够的数据得出结论。

我们的回顾研究也存在一些局限性。我们汇总了一个高度异质的干预组。我们本希望根据剂量方案和给药途径来分层分析结果，但这样做可能会导致结果过于脆弱，不易解释。每个组的数据不足，无法进行有意义的比较。此外，使用了各种药物，其中一些药物在生物学上可能不具备有效性（如镁）或安全性（如氟哌啶醇）。这是网络荟萃分析方法的一个弱点，应提醒读者注意可能的不可靠结果。也可以使用对比分析，而非网络荟萃分析。然而，由于药物组合种类繁多，选择每种干预的过程可能引入偏倚，并排除具有潜在益处的药物。因此，可能需要采用叙述性综述的方式，但稳健的定量分析能提供更客观的文献评估。所包含的结果定义各异（例如，执行时间的起始和终止点不同，氧饱和度下降的阈值也不同），尽管我们尝试纠正这些问题，但仍可能影响结果。清醒气管插管可能使用灵活气管镜或视频喉镜，我们假设无论使用哪种设备，结果都会相似。清醒气管插管通常由资深医生或高级临床医师进行，在大多数研究中，镇静药物是由独立人员施用的，但在相当一部分报告中，这两项方法学元素不清楚。我们只评估了ATI表现的单一因素，没有考虑不同的局部麻醉、氧合或程序性策略，这些可能会影响结果。最后，所纳入的大多数患者都属于择期手术，因此将这些数据转化到急诊环境中时需要谨慎。

总之，这项系统评价和网络荟萃分析发现，右美托咪定单独使用或与氯胺酮联合使用，可能与减少ATI时间相关。丙泊酚与氯胺酮的组合也有利，但没有其他强有力的证据表明不同的镇静策略在结果上有显著差异。所有镇静方案在这一结果上均优于安慰剂。为了最大化成功且安全的ATI，优化氧合、局部麻醉和程序操作可能比镇静策略更具影响。因此，临床医生应考虑使用自己足够熟悉和经验丰富的镇静方法，以确保有效且安全地使用。

来源：新青年麻醉论坛一点号