NEJM：房颤合并冠心病，抗凝单药治疗是否更安全有效？

摘要：房颤在动脉粥样硬化冠状动脉疾病患者中很常见，但为患有这两种疾病的患者选择合适的抗凝疗法是颇具难度的。房颤患者需要口服抗凝剂来预防卒中或系统性栓塞，而抗血小板治疗则适用于预防冠心病患者的缺血事件。然而，在患有房颤且伴有冠心病的患者中，同时使用抗血小板方案和抗凝方

研究背景

房颤在动脉粥样硬化冠状动脉疾病患者中很常见，但为患有这两种疾病的患者选择合适的抗凝疗法是颇具难度的。房颤患者需要口服抗凝剂来预防卒中或系统性栓塞，而抗血小板治疗则适用于预防冠心病患者的缺血事件。然而，在患有房颤且伴有冠心病的患者中，同时使用抗血小板方案和抗凝方案会增加出血风险。当前的临床指南推荐在首次经皮冠状动脉介入治疗或发生心脏事件后的6～12个月内，将直接口服抗凝剂与P2Y12抑制剂联合使用作为最优治疗方案。此外，这些指南一致推荐使用单一口服抗血小板药物治疗。

在双重抗血栓治疗的早期阶段之后，需要使用抗凝剂。然而，目前随机对照试验提供的相关支持证据有限。有两项研究评估了房颤和稳定冠状动脉疾病患者的长期抗血栓策略（一项使用华法林，另一项使用利伐沙班），结果显示，口服单一抗凝剂的出血发生率低于包括单一抗血小板药物在内的联合治疗。然而，这两项研究均提前终止，并且利伐沙班的试验未使用全球批准的标准剂量。

基于现况，研究者们进行了对比艾多沙班单药和艾多沙班与抗血小板剂联合治疗房颤和慢性稳定冠状动脉疾病受试者的EPIC-CAD试验，以评估在房颤和已接受血管重建或接受药物治疗的稳定型冠状动脉疾病受试者中，标准剂量艾多沙班单药治疗的不良临床事件发生率是否低于采用艾多沙班联合单一抗血小板剂的双重抗血栓治疗。EPIC-CAD是一个多中心、开放标签、评审者蒙蔽的随机对照试验。研究结果于2024年12月在《新英格兰医学杂志》上发表。

研究方法

研究者们比较了房颤合并稳定型冠状动脉疾病（定义为既往接受血运重建治疗或药物治疗的冠状动脉疾病）受试者，使用艾多沙班单药治疗与双联抗血栓治疗（艾多沙班加上1种单一抗血小板药物）的效果。根据CHA2DS2-VASc评分（评分范围为0～9，分数越高则表示卒中风险越大）评估卒中风险。研究的主要终点是12个月时的复合终点，包括任何原因导致的死亡、心肌梗死、卒中、体循环栓塞、计划外的紧急血管重建、大出血或临床相关的非大出血。次要终点包括主要缺血事件的复合终点和大出血或临床上相关的非大出血的安全性终点。

研究结果

研究者在韩国的18个中心将524例受试者分配至艾多沙班单药治疗组，将516例受试者分配至双重抗血栓治疗组。受试者平均年龄为72.1岁，其中女性占22.9%，平均CHA2DS2-VASc评分为4.3。在12个月时，34例接受艾多沙班单药治疗的受试者（Kaplan-Meier生存分析估计值为6.8%）和79例接受双重抗血栓治疗的受试者（16.2%）发生了主要终点事件（风险比：0.44；95%CI：0.30~0.65；PCI：0.22~0.53）。

研究结论

在患有房颤伴稳定性冠状动脉疾病的患者中，艾多沙班单药治疗在12个月时导致复合终点事件（任何原因导致的死亡、心肌梗死、卒中、体循环栓塞、计划外的紧急血管重建、大出血或临床上相关的非大出血）的风险低于双重抗血栓治疗，研究结果或对未来临床治疗提供有意义的指导作用。

表1 基线时受试者的人口统计学和临床特征