碰到发烧还脖子淋巴结肿大的年轻人，要是抗生素不管用，可得考虑是不是坏死增生性淋巴结病。中老年人突然晕倒，先往心脏方面想（冠脉问题或恶性心律失常），别管以前有没有类似情况。中青年说肚子疼，别漏了急性重症心肌炎的可能。老人吃不下饭，看看是不是吞咽有困难，让他笑一笑，留意有没有面具脸。气促头晕的，尤其是看着比较年轻的女性，瞧瞧嘴唇是不是特别红（比口红还鲜亮），可能是碱中毒（癔症或胃肠炎引起的）。头晕呕吐的，警惕小脑出血或梗塞！年轻男性有高血压，突然腹痛、高热、休克，要想到嗜铬细胞瘤出血坏死，还有可能是胃肠道动脉内膜炎。晚上肚子疼，常见的可能是胆结石、肾结石（成年人多有发作史），第一次疼的话要注意急性阑尾炎。输过头孢类药物后喝酒出现症状，注意是双硫仑样反应。手外伤 2 区屈肌腱断了，记得查查指神经有没有损伤。胸外伤有开放性伤口都得手术，注意肋间血管损伤可能导致失血性休克！只要是颌面以下、肚脐以上的疼痛，一律先做心电图。突然坐立不安，心率血压波动（升高或降低），后背疼，先考虑主动脉夹层。诊断得能解释病人所有症状、体征和检查结果，不然就得怀疑诊断对不对。皮肤一碰就疼，要考虑是不是早期带状疱疹。否认受伤却反复问同一个问题的创伤患者，脑袋肯定有问题。有纹身的人心跳呼吸停了，考虑毒品中毒可能。心跳呼吸停了但嘴唇面色还红润，可能是氰化物中毒。晚上睡觉呼吸困难但心脏彩超正常，考虑反流性食管炎。别被情绪左右，认真对待每个患者，能少很多医患纠纷。高空坠落伤一定要查颈椎有没有骨折，其他部位创伤可能让椎体压痛不明显。中老年人急腹症，症状体征对不上，肚子又胀，想想血管问题。胸痛、背痛还伴着臀部疼，一定要警惕夹层！16 岁以上女性腹痛，一律查 HCG。50 岁以上病人第一次因为呼吸困难来看病，先考虑心源性问题！咳嗽总不好，问问是不是在吃卡托普利之类的降压药（ACEI 类）。甲沟炎拔甲时，边缘甲床一定要刮干净，不然容易复发。没 C 臂机或没同事帮忙，别轻易取体表异物，没你想的那么简单。异物扎伤一定要拍片，可能有残留！突然莫名呕吐，想想是不是怀孕了或者尿毒症。突然腰背疼，伴发热、黄疸，高度怀疑溶血危象。不管多大年纪，突然意识不清，先测个血糖总没错。觉得情况可能不稳的患者，先打个点滴（建立静脉通道）总没错。急性心源性脑缺血后，心电图可能出现巨大倒置 T 波，结合晕厥抽搐，要考虑恶性心律失常。有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，外伤可能诱发心梗。持续腹痛没固定压痛点，检查又没啥问题，可能是肠系膜血管病。主动脉夹层可能没明显胸背痛，表现为腹痛（脏器缺血引起）。外伤后 X 线没事的患者，一定要交代复查（比如肋骨、踝腕部），免得事后麻烦。拍颈椎片别忘了开口位。任何可能腹部受伤的患者，不管当时检查多正常，都要留观复查，可能会有意外发现。别全信放射科报告，自己一定要仔细看片子。患者可能隐瞒病史，要相信自己看到的、查到的。教科书说的好发年龄只是统计，临床啥情况都可能有，思维要开阔。急性下壁心梗患者，一定要加做右胸导联（V3r-V5r），诊断右室梗塞很关键。气管插管后，一定要确认管子在位、患者通气正常才能离开或交班。PCI 术后病人下床活动时突然胸闷气短、大汗、血压下降，别忘了考虑肺梗塞。急性起病四肢无力，查血钾和心电图。考虑脊髓病变，一定要检查脊柱有没有压痛。老人腹痛要警惕胆源性胰腺炎。青霉素过敏要注意潜伏期。外伤病人说眼睛不舒服或视力下降，除了查颅脑和视神经管 CT，一定要请眼科会诊。外伤病人初次检查腹部没事，夜间腹痛，警惕外伤性动脉瘤。幼儿外伤首次 CT 正常或只有颅骨骨折，夜间一定要定时叫醒，当心颅内迟发血肿。青少年突发腹痛、呕吐、乏力，测血糖，警惕糖尿病酮症酸中毒。糖尿病患者突然食欲下降，也要警惕酮症酸中毒。呼吸停止、瞳孔散大的年轻患者，别轻易放弃，及时呼吸支持可能救回来。有机磷农药中毒病人，头发、皮肤一定要仔细清洗，防止毒素再吸收。昏迷病人可能的十种原因：脑病、癫痫、电解质紊乱、中毒、尿毒症、低血糖、低血压、心脏病、肝昏迷、肺性脑病。吃地高辛的病人出现黄绿视、心律失常，查地高辛血药浓度，警惕中毒。深静脉置管后拍胸片看管头位置，排除气胸。外伤病人体检尽量暴露充分，别漏诊。醉酒后意识障碍的患者，别只当喝醉了，可能有外伤，要仔细排查。腹痛患者初诊确诊率只有 30%，下诊断后也要反复观察腹部情况。脑出血或脑外伤病人收缩压没高于 180mmHg 时，别轻易降压！癫痫持续状态用抗癫痫药效果不好，查查血糖，高低血糖都可能让症状加重。老年人出现不典型头晕、头痛、精神差、单肢无力或记忆力减退，考虑慢性硬膜下血肿，追问半月左右外伤史，查头颅 CT。突发低血压，别只看心电监护，做个床边心电图，可能发现室性心动过速。轻度眩晕、精神差的男性，多考虑小脑卒中；眩晕重但精神还行的女性，外周性眩晕可能大。单纯 CK 高，别忘了查甲状腺功能。夏季高热病人，想想乙脑、毒痢、中暑可能。清创缝合时用手摸摸伤口里面，别漏了透明异物。久治不愈的干咳，考虑咳嗽变异性哮喘。急诊处理抬来的危重病人：先吸氧（百草枯除外）、打点滴、上心电监护，评估生命体征，平稳的话问病史做检查，不平稳马上抢救，特殊情况及时汇报。老年人突发心衰、休克、恶性心律失常，排除急性心梗。大腿小创口刀伤，神志清楚的病人，戴手套摸摸有没有伤到股动脉。腹部小创口刀伤伴低血压、低脉压、快心率，考虑心包积血可能。住院卧床患者起床后突发呼吸困难、胸痛或心跳骤停，高度怀疑肺栓塞。机械通气患者突然氧合下降、呼吸困难，尤其在呛咳、吸痰后，警惕气胸，情况紧急时可试穿抽气。老年患者肠穿孔、急性腹膜炎可能没腹痛、腹肌紧张等表现，诊断性腹穿能帮着找休克原因。中老年人高血压，突发头晕加重，四肢肌力正常，可能是腔隙性脑梗，别只开降压药就完事。定位不清的腹痛，就算没板状腹，肠鸣音消失也要高度怀疑胃肠穿孔。35 岁以上（女性绝经后）上腹部疼痛，都做心电图，有过血的教训。育龄女性拍片前一定要问是否怀孕，记在病历上，免得麻烦。药敏史、月经史病历上一定要写清楚，病情变化随时记，多请示，多查病人。创伤病人按 “CRASH PLAN” 顺序体检，别漏项，没做的检查别瞎写。多学危重病评分，病情轻重心里有数，但别盲目信指南。一定要亲自诊查病人，别人说的未必可靠，常有意想不到的发现。搞好同事和患者关系，三分病七分心，照顾好病人也保护好自己。身边备个记录本、相机、U 盘，整理重要资料，收获不小。看病后多总结、看书、查文献，设立专题，团队合作攻克难题。善待实习、进修医生和护士，说不定人家一句话能帮大忙。治疗效果特别好的甲亢，注意排除合并桥本甲状腺炎。学龄前期儿童阵发性脐周痛伴发热，注意肠道寄生虫感染。青少年或学龄期儿童腹痛，注意过敏性紫癜（腹型），仔细查体。老年人腹痛症状重但体征轻，B 超和心电图正常，注意肠系膜栓塞、小肠坏死，有房颤的更要警惕。青年女性昏迷但生命体征平稳、检查正常、瞳孔大，偶有烦躁，注意 K 粉或氯胺酮类中毒。全身乏力患者，除了查血钾、血糖，查 T3、T4、TSH，甲亢也可能低钾。年轻患者突然面色苍白、低血压，考虑急性消化道出血。呼吸困难、呼吸不快、肺部没啰音、神智不清的患者，不能排除哮喘，一定要问家属有无哮喘病史，可能是重症哮喘。腹痛伴肾区扣痛、B 超提示结石的病人，别想当然是肾绞痛，可能是阑尾炎、胰腺炎等，多做检查排除。婴幼儿气促，先看看是不是鼻屎堵了。老年患者肺炎，可能没气促咳嗽，只是吃不下饭，注意肺部听诊。上腹痛平卧位发作、站起来好转，注意滑动型食管裂孔疝！眩晕、头昏、头晕、晕厥要分清：眩晕是旋转感，头昏是不清醒感，头晕是头重脚轻，晕厥是短暂意识丧失。急腹症先发热或呕吐后腹痛，一般不是急性阑尾炎，阑尾炎多是先脐周痛，再恶心呕吐，后转移到右下腹压痛。女性急性腹痛，除了查 HCG，问问白带情况，有发热、白带异常考虑急性盆腔炎。出现 5P 症（疼痛、苍白、无脉、感觉异常、运动障碍），考虑腹主动脉夹层骑跨髂总动脉。给病人常规做大便隐血试验，减少漏诊误诊。四肢无力伴多尿、高血压，想到原发性醛固酮增多症。冠心病患者突然胸闷气促，别只往左心衰想，留意气胸，听听双肺呼吸音。剧烈头痛做头 CT 正常，不能排除蛛网膜下腔出血，可能量少没显影。抽搐大发作且既往无癫痫病史，考虑毒鼠强中毒。低钾血症要想到钡中毒可能。腹痛患者常规查尿常规，想到糖尿病酮症所致腹痛可能。符合肠梗阻症状者，想到嵌顿疝可能，查体暴露腹股沟区。上腹痛可能是气胸的唯一症状。高血压患者反复皮疹，伴舌肿胀，注意 ACEI 类药物引起的血管神经性水肿。腹痛急诊，手捂肚子的多是外科性腹痛；手压肚子的多是内科性腹痛。有糖尿病史的昏迷患者，城市先排除低血糖，农村先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒。不明原因反应迟钝的老年患者，先排除脑血管意外，再排除肺部感染。年轻女性情绪激动后呼吸困难，先排除过度通气综合征。看心电图先看心律，再看心率。胸痛鉴别按危险程度排序：主动脉夹层、急性心梗、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、膈疝、胸部肿瘤，还要注意腹部病变引起的胸痛。外伤患者迅速判断时先排除：脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤、骨盆挤压伤（尿道或血管损伤）。脐周痛、腹泻患者看看有无皮疹，警惕过敏性紫癜，注意与急性阑尾炎鉴别。育龄女性小便后突发下腹痛，剧痛，B 超提示卵巢囊肿蒂扭转，排除结石。昏迷查因记口诀：AEIOU（脑动脉、精神神经、传染病、中毒、尿毒症），低低糖肝暑（低血糖、低血压、低血钾、糖尿病、肝病、中暑）。咯血、呕血先检查口腔，排除口腔出血。急诊高血压，既往无病史，先观察片刻，别急于降压，可能是假象。上腹剧痛查肝胆脾 B 超，腰腹痛弯腰来诊查泌尿 B 超，痛到右下腹查阑尾 B 超。年轻女性腹痛来诊，查 HCG 和妇科 B 超；昏迷来诊，先考虑酒醉或迷药过量，但别忘了查头 CT。一旦得骨髓炎，有复发可能，但不是 100% 复发，跟感染类型有关。骨髓瘤的三个无：无发热、无脾肿大、无碱性磷酸酶升高（有发热考虑感染，脾大考虑其他并发症，碱性磷酸酶升高考虑骨折）。COPD 患者有杵状指，查 CT，无肿瘤的 COPD 很少出现杵状指。40 岁以下帕金森患者查肝功能，考虑肝豆状核变性（Wilson 病）可能。慢性对称多发关节炎不影响臀部和双肩，可能是痛风。成年缺铁患者，除非证实其他疾病，否则考虑存在出血。肺栓塞仅 10% 起源于上肢，因上肢静脉有更多纤溶酶原激活物。胸疼患者 “休克样表现” 伴血压升高，诊断考虑主动脉夹层。无牙病患者发生肺脓肿，除非证实其他疾病，否则考虑肺癌。结核性胸水患者治疗中出现双下肢迟缓性瘫痪，除了低血钾、异烟肼神经炎，还要考虑格林 - 巴利综合征和胸腰椎结核。昏迷患者谨防 “低”：低血压、低血糖、低血钠、低血钾、低血氧、低 PH。眼睛水汪汪的呼吸衰竭患者，可能 CO2 潴留。头晕头痛、嘴巴有点歪，除外低血糖导致的舞蹈症。长期服用激素的病人，血象可能升高。腹痛重、辗转不安的患者一般问题不大（如结石、阑尾炎），安静腹痛、面色萎黄的可能是危症（如心梗、夹层）。每次感冒后咳嗽很久，未必是感冒后咳嗽，可能是咳嗽变异性哮喘，问问烟雾刺激情况。眼睛炯炯有神、手温暖潮湿 —— 警惕甲亢。发热病人用赖氨匹林前，问清楚有无过敏性鼻炎、支气管炎、哮喘，警惕 “阿司匹林哮喘” 引发呼吸骤停！晕厥患者查 D - 二聚体，排除肺栓塞可能。腹痛、肌肉震颤，看看瞳孔，查胆碱酯酶，排除有机磷农药中毒。低血糖昏迷患者双侧瞳孔也会散大。外伤几天后突发腹痛，警惕迟发型脾破裂。PCI 术后病人卧床压迫穿刺点时突发胸闷大汗、血压下降，考虑迷走反射。房颤病人心电图突然规整，小心电解质紊乱，尤其是高钾血症。急腹症病人叩诊鼓音明显、移动性浊音阳性，腹穿抽出气体，高度怀疑消化道穿孔，别以为穿到肠道。胸闷患者原因不明，查血气，PH 值小于 7 者死亡率接近 100%。坠落伤低血压者勿漏全骨盆片；胫腓骨骨折可能脂肪栓塞；小儿摔伤摸摸锁骨。摘要：碰到发烧还脖子淋巴结肿大的年轻人，要是抗生素不管用，可得考虑是不是坏死增生性淋巴结病。中老年人突然晕倒，先往心脏方面想（冠脉问题或恶性心律失常），别管以前有没有类似情况。中青年说肚子疼，别漏了急性重症心肌炎的可能。老人吃不下饭，看看是不是吞咽有困难，让他笑一笑
来源：重症医学一点号
