摘要：前言：我的感觉真正大量接触肺结节是在2010年前后开始的，之前的多是传统肺癌，而早期接触的磨玻璃肺癌医生也多按传统肺癌，秉持早发现早诊断早治疗的原则，并基本上是标准的肺叶切除加淋巴结清扫。当然回头看，那时候许多原位癌、不典型增生、微浸润性腺癌以及部分浸润性腺癌
前言：我的感觉真正大量接触肺结节是在2010年前后开始的，之前的多是传统肺癌，而早期接触的磨玻璃肺癌医生也多按传统肺癌，秉持早发现早诊断早治疗的原则，并基本上是标准的肺叶切除加淋巴结清扫。当然回头看，那时候许多原位癌、不典型增生、微浸润性腺癌以及部分浸润性腺癌都是被合规过度切除了，包括切早了与切多了。所以随访对磨玻璃肺癌认识的加深，随着随访发现许多结节长期缓慢进展或相对稳定，从而医生也不断的反思之前的策略是否正确，指南与专家共识也在不断更新与完善，但对我个人一直期待的将磨玻璃肺癌与传统肺癌区分开来，制定专门的指南来规范目前早期肺癌的混合局面仍有很长的路要走。个例的不断总结与回顾也是经验，也是为了这个方向的努力贡献力量。今天分享的这位结友是本院的退休职工，其诊疗随访的时间长达13年，而且都有比较完整的影像资料，揭示了多发磨玻璃肺癌的许多生物学特征，也有病灶从无到有、后来居上，发展到浸润性腺癌，而有的却十多年了仍稳定不长。
病史信息：
主 诉：发现肺部阴影10余年。
现病史：患者10余年前医院体检，行胸部CT提示双侧肺部多发结节，后于2013年前于某省级医院行右上肺叶切除术，术后病理提示肺恶性肿瘤，后定期复查，近期胸部CT平扫提示：1、右肺癌、右肺上叶切除术后改变；右肺门区斑片状软组织密度影、两肺散在慢性炎性灶及少许纤维灶；同前2024-4-11片大致相仿。2、两肺散在磨玻璃影，部分炎性灶考虑；左肺多发斑片状、类结节状磨玻璃密度影，较前片左肺上叶较大结节实性成分明显增多，肿瘤性病灶考虑，余部分磨玻璃结节Lung-RADS 4a，建议胸外科会诊。3、右侧胸腔低后部占位伴局部包裹性积液，考虑积液局部机化可能，同前片相仿。4、心包少量积液。5、主动脉壁及冠脉走形区钙化。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，为求进一步诊治，来我院就诊拟“肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。 既往高血压10余年，最高血压不详，服用苯磺酸氨氯地平片(络活喜)1片QD，血压控制可，冠心病史10余年，服用美托洛尔片(倍他乐克)1片QD。
影像展示与分析：
先看最早查出时的2012年3月的影像：
右上叶混合密度结节，轮廓与边界清，有微小血管进入，实性成分明显，表面不光滑，现在来看也是典型的浸润性腺癌含贴壁型的影像表现；
左上叶两处较为明显的磨玻璃结节，密度较淡，轮廓较清，没有明显实性成分，若持续存在则也要考虑是肿瘤范畴的，但风险显然低于右上叶的。
右上另一处微小纯磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。
右上叶第三处磨玻璃结节，密度纯，有微小血管穿行，轮廓与边界清。考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。
左上叶靠近前胸壁处淡而轮廓较清的磨玻璃结节，也要考虑肿瘤范畴的，但密度低，风险小，能随访。
左上叶近斜裂这里后来出现明显病灶并发展到必得手术了的地方，当时未见确切明显的病灶。
再看2015年3月时的影像：
这时候右上叶已经切除，左上胸膜下淡而轮廓较清的磨玻璃结节。
另两处也见小而淡的磨玻璃结节，有血管贴边。
左上叶近斜裂处已经见到明显的纯磨玻璃结节伴血管穿过。
再看2017年4月的影像：
左上胸膜下结节仍淡而持续存在。
这个结节也较2015年时几乎没有变化。
此灶（后来的主病灶）当时也进展不明显，仍是淡的纯磨伴血管穿过。
前胸壁胸膜下结节也是与前相仿。
再看2019年2月时的影像：
左肺尖病灶仍很淡，与2012年时比也无明显变化。
左上结节淡而稳定。
左上主病灶较2017年比，有出现了少许偏实性成分，大小倒是没有明显变化，但其实风险已经有所增高。
此灶与前面那处似乎离得很近，但似乎不是同一处，穿行的血管有增粗，病灶本身仍是纯磨且瘤肺边界不是很清晰。
前胸壁病灶仍是纯磨，轮廓与边界清。
再看2021年5月的影像：
左肺尖病灶与前仍相仿。
这两处是2012年时就有的，感觉也是几乎没有变化。
前胸壁的略显明显了点，尖后段的有点状偏高密度。
穿行血管有异常增粗，病灶本身仍是纯而淡的磨玻璃。
左上此灶仍是纯磨，没有实性成分。
再看2022年10月的影像：
左肺尖两处淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度过淡。
左上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓较清。
左上叶近纵隔侧淡磨玻璃结节。
左上叶多处淡磨玻璃结节，轮廓较清。
此灶也是之前多次截图过的，仍有微小血管进入，仍无明显进展。
上图这个病灶显得不太纯了。
主病灶实性成分较前明显，并显得有些杂乱，整体轮廓清，风险又增加了。
范围似乎较前有所增大，密度也不太纯。
前胸壁的仍是纯而淡的。
再看2023年4月主要的几处：
尖后段靠斜裂处的实性成分占比增多，靠前胸壁的仍纯且较淡。
主病灶处实性成分增加，范围扩大，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。
再来看2024年4月时主病灶的情况：
实性成分明显，并轻微牵拉影响叶间胸膜，与叶间裂没有间隙。
最后看2025年4月时的：
左肺尖淡磨，轮廓清，没有实性成分。
左上叶靠纵隔侧纯磨玻璃结节，轮廓与边界清，没有实性成分。
左上叶多发很淡的纯磨玻璃结节。
左上叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界清。
左上叶磨玻璃结节（病灶C）伴血管进入穿行。
靠前胸壁胸膜下的仍无明显进展，尖后段的分叶征与灶内实性成分明显，血管弯征也有，整体范围也较前增大。
主病灶（病灶A）已经基本成为实性了，血管进入并异常增粗，边缘毛刺出现，灶内密度略乱，不是太致密。
前胸壁病灶（病灶B）较前显得轮廓更清楚了点，也见到有血管进入并穿行。
舌段微小磨玻璃结节，纯而轮廓清。
临床考虑：
1、诊断问题：患者左肺多发磨玻璃结节，随访长达13年，开始个数较少，后在随访过程中又有增多，其中主病灶从无到有，并发展较原来有的几处更快，影像是典型恶性的，目前的密度与形态已经是要考虑浸润性腺癌，且贴着胸膜，有较大风险。其余结节仍基本上纯磨玻璃，部分有微小血管进入穿行，风险较前略有增高。
2、手术问题：主病灶风险较大，且位置靠叶间胸膜，应该仍争取手术治疗。术前多学科讨论后本来拟定的方案是切除主病（即2025年复查我标注的病灶A）为主，并视情况顺带切除前胸壁有微小血管进入的那处病灶B以及尖后段另处病灶C，由于病灶C密度过淡，也不是完全贴着胸膜，如果见不到，则也不一定要切。
最后结果：
杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其手术，进胸后发现全胸膜腔粘连，好在病灶A是贴着叶间裂而且是实性密度的，所以仍能从表面看到，病灶B与病灶C由于胸膜粘连，本身又淡，表面无法看到，基于左上仍有许多淡的磨玻璃结节，若牺牲较多的肺组织按解剖位置勉强切除病灶B或病灶C,由于对后续并不产生实质性的影响，加上右上叶已经切除，本身肺功能也欠佳，肺顺应性差（长期吸烟史，有慢性支气管炎与肺气肿）。所以未进一步去切除病灶B与病灶C。
主病灶切面灰白，质较硬，肉眼看也是恶性的。
术中病理示贴壁生长为主，加上再全胸腔粘连，未行淋巴结清扫。
术后常规病理出来示：浸润性腺癌，腺泡型50%，贴壁型45%，实体型5%，紧贴胸膜未累及。
感悟：
这是一个罕见的随访长达13年的多发磨玻璃肺癌的病例，从这位同事的病例中，我们能学到许多东西：1、磨玻璃为表现的肺癌多发常见：此例是于2012年体检时发现的，右上叶的已经在2013年手术后证实肺癌，当时左侧也是多发的，十多年前大家对肺磨玻璃结节的认识还没有现在全面和深入，但回顾来看，当时就是多原发早期肺癌；2、多发磨玻璃肺癌一网打尽不可取：许多医生，包括我自己在十几年前的话也是宣扬一次解决查出来的多个病灶，好像让患者解除了后顾之忧似的。但其实从这个病例来看，显然2012年时的病灶虽然也是多发，但显然在随访过程中又检出了新的病灶，甚至连主病灶也是后来才新长的。所以在致病因素未知的情况下，追求一网打尽显然不现实，也不科学；3、多原发早期肺癌的风险高低没有先来后到之分：如本例主病灶在2012年时并不明显，但后来出现并较原来已经存在的磨玻璃病灶发展更快。其实从一个侧面也可说明磨玻璃肺癌随访的重要性，并不是说早发现的就定会早发展，在风险可控的情况下，随访也是为以后考虑，若也如此例后来者居上呢？4、以此次切除的主病灶从无到有，从纯磨到混合磨，再到其本实性的过程来看，我觉得可以提示以下几点此灶肺癌的生物学行为：（1）病灶的发展先是新生血管出现并有异常增粗；（2）病灶的发展在有血管进入并异常增粗后随之而来的是在血管周围出现实性成分，并可伴有磨玻璃范围的扩大；（3）实性成分的增多预示风险的明显增加；（4）磨玻璃肺癌的发展不是匀速的，在血管进入并异常增粗后，发展速度是会增快的，而且越到后面发展越快。就如此例，其实风险明显增大是从2024年到2025年最近这一年。其实刚开始出现的几年相对还是比较稳定，发展也很慢的。所以为什么我一直强调：只要纯磨，风险就低，考虑恶性范畴也可继续随访，过淡的磨玻璃结节建议手术我认为是存在过度治疗之嫌的，但还经常有网友质疑我，唉！讲点真话怎么这么难。也所以我一直强调：血管进入并异常增粗是风险增加的重要因素，实性成分的出现是干预处理的重要时机。
来源：叶建明说结节
