摘要：近年来，房颤综合管理越来越受到重视，在国内外权威指南中的推荐地位进一步提高。《2024 ESC心房颤动管理指南》首次提出了“AF-CARE”的综合管理路径，以进一步优化房颤患者的综合管理，包括了[C]合并症与危险因素管理，[A]避免卒中与血栓栓塞事件，[R]减
近年来，房颤综合管理越来越受到重视，在国内外权威指南中的推荐地位进一步提高。《2024 ESC心房颤动管理指南》首次提出了“AF-CARE”的综合管理路径，以进一步优化房颤患者的综合管理，包括了[C]合并症与危险因素管理，[A]避免卒中与血栓栓塞事件，[R]减轻症状：心室率与节律控制，以及[E]评价与动态再评价。在“第25届心律学大会（CHRS 2025）暨2025年河南省医学会心电生理与起搏学学术年会”上，来自广东省人民医院的吴书林教授带来题为“2024 ESC房颤管理指南解读”的精彩报告，深入解读了“AF-CARE”的综合管理路径，并详细阐述了特定条件下的AF-CARE管理以及房颤的筛查与预防策略。
AF-CARE管理——[C]
01
合并症管理目标
表1 合并症管理目标
02
合并症的治疗建议更新
表2 合并症的治疗建议更新
✎强调了积极的血糖管理。
✎减重手术可能在BMI≥40kg/m²患者中被考虑。
✎阻塞性呼吸睡眠暂停的管理可能减少房颤的复发和进展。
AF-CARE管理——[A]
01
CHA₂DS₂-VA评分
表3 CHA₂DS₂-VA评分
卒中风险评估更新为CHA₂DS₂-VA评分，删除了既往评估体系中“性别”这一风险因素。
✎CHA₂DS₂-VA（不论性别）：评分≥2 抗凝治疗；评分=1 考虑抗凝治疗。
02
口服抗凝药（OAC）启动治疗建议
表4 OAC启动治疗建议
✎血栓风险高的临床房颤患者推荐抗凝治疗。
✎CHA₂DS₂-VA≥2分的房颤患者推荐抗凝治疗。
✎CHA₂DS₂-VA=1分的房颤患者考虑抗凝治疗。
✎肥厚型心肌病和心脏淀粉样变性患者均推荐抗凝治疗。
✎房颤患者定期进行血栓风险的个体化再评估，确保合适的抗凝治疗。
✎除非出血高危，无症状性的仪器记录的栓塞风险高危的亚临床房颤患者推荐抗凝治疗。
03
抗凝药物选择及注意事项
常见的OAC包括维生素K拮抗剂（VKA，如华法林），以及直接口服抗凝药（DOAC，包括阿哌沙班、达比加群酯、依度沙班和利伐沙班）。无论选择何种OAC类型，医疗团队需警惕其与其他药物、食物及补充剂的潜在相互作用。
04
抗凝药物建议更新
✎除非满足DOAC减量标准，否则不推荐对DOAC药物进行减量使用。
✎≥75岁的用药复杂的患者若VKA治疗稳定，不推荐调整为DOAC治疗。
05
DOAC减量标准
高龄、低体重、肝肾功能差或存在其他相关药物影响的患者可考虑DOAC减量。
表5 DOAC的推荐剂量
06
抗板和抗凝治疗
✎不推荐为预防卒中和栓塞事件而在抗凝的基础上增加抗板治疗。
07
纠正OAC相关出血风险
通过共同决策管理所有可纠正的出血危险因素，如高血压、抗血小板药物、酒精摄入和不稳定/易变的国际标准化比值（INR）等；通过共同决策处理所有潜在可纠正的出血危险因素，如贫血、血小板计数或功能减低、肾功能不全、跌倒风险、糖尿病和充血性心衰等；共同决策考虑不可纠正的出血危险因素的影响，如年龄、既往大出血史和恶性肿瘤等。
08
活动性出血治疗
抗凝药物是把“双刃剑”，既能预防血栓栓塞事件，也可能增加出血风险。活动性出血治疗主要包括：
（1）压迫：出血点。
（2）评估：血流动力学、凝血系统、血色素、肾功能。
（3）回顾：OAC剂量与末次使用、共用药物。
09
DOAC出血处理
✎DOAC合并危及生命的出血时，可考虑使用特异性抗体中和。
10
抗凝治疗后出现栓塞事件
✎应对患者进行全面评估以防再次发生，包括对非心源性因素、血管风险、剂量和依从性的评估。
✎不推荐为预防再次栓塞而在抗凝基础上增加抗板治疗。
✎不推荐为预防再次栓塞而更换DOAC。
11
外科左心耳夹闭术
✎在房颤患者接受胸腔镜手术或杂交手术时应将左心耳堵闭术作为抗凝辅助治疗。
✎房颤且存在长期抗凝禁忌的患者，可考虑单独进行胸腔镜下左心耳堵闭术。
✎相比于2020版ESC房颤管理指南（IIb,C），2024版指南中对外科左心耳夹闭术（I,B）的推荐级别升高。
AF-CARE管理——[R]
01
首诊房颤患者诊疗途径
✎血流动力学评估（是否电复律）。
✎重视[C][A]管理。
✎心室率控制（根据左室射血分数[LVEF]选择药物）。
02
阵发性房颤患者诊疗途径
✎在首诊房颤的基础上医患共同决策（节律控制）选择药物（药物选择）或导管消融治疗。
✎房颤复发时再次共同决策治疗选择（导管消融/外科手术/杂交手术/药物）
03
持续性房颤患者诊疗途径
✎在阵发性房颤的基础上重视[C][A]管理，并进一步重视[R]的管理（静息目标心率
✎与阵发性房颤相同，需医患共同决策治疗（节律控制）。
04
永久性房颤患者诊疗途径
✎同持续性房颤重视[C][A][R]管理（静息目标心率
✎因心衰反复住院、心率难以控制的患者可考虑房室结消融+起搏治疗（IIa）。
05
心率的控制
✎房颤患者建议进行心率控制，作为急性发作时的首选治疗。
✎β受体阻滞剂、地尔硫䓬、维拉帕米、地高辛是房颤且LVEF>40%的首选药物。
✎对于症状严重的永久性房颤患者，可进行房室结消融联合心脏再同步治疗减少症状、心衰再住院及死亡率。
06
节律的控制
✎推荐使用DOAC而非VKA来降低房颤患者心脏复律时的血栓栓塞风险。
✎对于症状性的持续性房颤患者推荐进行复律（电复律/药物复律）控制节律。
✎对于发作48小时内的血流动力学稳定的房颤，推荐等待其自行转律而非即刻复律。
✎房颤诊断后12个月内，推荐对有血栓风险的患者进行节律控制来降低心血管死亡和再住院风险。
✎房颤持续超过24小时或有自行复律的可能性，不推荐在没有抗凝和经食道超声的条件下复律。
07
电复律建议
✎血流动力学不稳定——急诊电复律；
✎血流动力学稳定的房颤：尽量>3周抗凝治疗；药物/计划性心脏电复律。
✎房颤复发：发作
✎后续评估抗凝治疗。
图10 心脏复律
08
药物复律
✎当房颤合并高度传导阻滞时不推荐使用抗心律失常药物治疗，除非患者已进行起搏治疗。
09
导管消融治疗
✎对于房颤相关的心动过缓或快慢综合征的患者，建议进行导管消融改善症状，避免起搏器的植入。
✎对于初次导管消融后复发的患者，如患者在初次肺静脉隔离（PVI）后症状改善或初次PVI失败，应考虑再次进行导管消融以减少症状、复发和房颤的进展。
✎导管消融时不间断口服抗凝治疗。
10
经胸腔镜和杂交房颤手术
✎对于经胸腔镜或杂交手术患者，推荐继续口服抗凝治疗预防缺血性卒中和血栓栓塞，其风险不依赖于心律类型或左心耳切除。
✎对于药物难治性的症状性持续性房颤患者，经电生理医师和心外科医师决策后可推荐进行经胸腔镜或杂交手术治疗。
11
心脏手术中房颤消融
✎进行外科手术消融的过程中，推荐使用术中影像排除左房血栓以指导手术策略，无论是否进行抗凝治疗。
✎对于接受非二尖瓣手术且适合心律控制策略的房颤患者，应在电生理医师和心外科医生共同决策下进行外科消融治疗。
✎随着导管消融技术的进步，对于导管消融指征推荐级别升高，阵发性房颤进行外科手术的推荐级别下降。
✎药物难治性的持续性房颤外科手术证据级别升高。
✎二尖瓣手术术中进行房颤消融证据级别升高。
AF-CARE管理——[E]
01
超声心动图
超声心动图具有简便、无创的优势，在房颤患者的全程管理中具有重要作用：
[C]整体评估和治疗方案选择；
[A]血栓排查和抗凝方案选择；
[R]节律方案选择；
[E]监测治疗效果。
特定条件下的AF-CARE
01
AF-CARE在冠心病患者的应用
✎联合使用时，DOAC优于VKA。
✎使用DOAC时，除非有减量标准，否则不推荐对DOAC药物进行减量使用。
✎使用VKA联合治疗时，需维持INR：2-2.5，且治疗窗内时间百分比（TTR）>70%（IIa类）；使用VKA治疗时，需维持INR：2-3（I类）。
✎与DOAC联用时，氯吡格雷是首选的P2Y12抑制剂。
02
冠心病合并房颤
✎对于合并稳定的慢性冠脉疾病的房颤患者，如果已经使用DOAC，不推荐超过12个月的抗板治疗，因为缺乏疗效且可能出现严重出血。
03
心脏外科术后房颤
✎推荐围术期使用胺碘酮治疗，预防心脏手术术后房颤发作。
✎心脏手术患者可考虑行心包切开，预防术后房颤发作。
04
其他特殊情况
✎有触发因素引起的房颤且血栓栓塞高危的患者，应考虑长期口服抗凝治疗。
✎不推荐在没有记录到房颤的不明原因栓塞患者中启动抗凝治疗。
✎血栓栓塞高危的房扑患者推荐抗凝治疗。
房颤的筛查与预防
01
房颤筛查手段
✎目前常见的为无创筛查方式，主要分为依靠心电图记录进行筛查和鉴别与不依靠心电图记录进行筛查和鉴别。
02
从房颤筛查到AF-CARE管理
房颤筛查主要涉及以下方面：
✎事件（栓塞后、记录到房颤、存在危险因素）；
✎高危人群（栓塞史、CHA₂DS₂-VA高分）；
✎筛查模式设定（事件后、医疗体检、全民筛查）；
✎检测类型。
03
房颤筛查策略
✎推荐由医生对心电图资料进行回顾，以确诊房颤并开始适当管理。
✎考虑使用长时程的非侵入性心电图检测在≥75岁或≥65岁且CHA₂DS₂-VA高危的人群中进行筛查。
04
房颤的一级预防
表6 房颤的一级预防
小结
✎《2024 ESC心房颤动管理指南》制定了“AF-CARE”路径以进一步优化房颤患者的综合管理。
✎强调通过[C]共病及风险因素管理，[A]预防卒中及血栓栓塞，[R]室率与节律控制，以及[E]评估与动态再评估等多方面、多因素进行房颤综合诊治。
✎强调医患共同决策治疗，趋向个体化诊治和管理。
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来源：小高医生健康之道
