摘要：今天笔者给大家介绍一名2岁半的重症脑膜炎患者。患者最初表现为腹泻、发热和易激惹，随后出现颈部僵硬和反射亢进，并且还发生呼吸衰竭需气管插管。这究竟怎么回事？让我们接着往下看！
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撰文 | 刘一条
今天笔者给大家介绍一名2岁半的重症脑膜炎患者。患者最初表现为腹泻、发热和易激惹，随后出现颈部僵硬和反射亢进，并且还发生呼吸衰竭需气管插管。这究竟怎么回事？让我们接着往下看！发热腹泻，炎性指标飙升患儿，男，因“腹泻、发热和易激惹5天”至急诊科就诊。
患儿家属描述，5天前患儿突发腹泻，呈水样便，每日7-8次，伴有腹痛。随后患儿出现高热，体温达38.3度，间歇性发热。家属曾自行给患儿服用对乙酰氨基酚退热，患儿发热症状缓解。但是在此时间段内，患儿逐渐变得易激惹。
入院时，患儿表现为倦怠和嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）9分。血压100/60mmHg，脉搏103次/分钟。胸部听诊显示正常呼吸音，腹部和心血管检查无异常。神经系统检查显示布氏征阳性，全身深腱反射亢进，评分为3+，巴宾斯基征呈阳性。
入院第1天，考虑患儿脑膜炎可能性大，除行基础检查、血培养外，医生还为患儿完善了脑部CT和脑脊液（CSF）检查。检查结果出来前为患儿经验性使用静脉抗生素治疗，予以头孢曲松75mg/kg/日分次给药，以及每6小时20mg/kg万古霉素抗感染。同时予以乳酸林格液120ml/kg/日，以及地塞米松0.6mg/kg/日对症处理。
实验室检查示：白细胞计数为21.1×109/L，其中90%为中性粒细胞，8%为淋巴细胞，C反应蛋白水平大于304mg/L，提示严重细菌感染可能性更大。其余基础代谢指标均在正常范围内，包括血清尿素、肌酐、谷丙转氨酶、血清电解质、钙、镁和人血白蛋白。CSF常规检查报告示：蛋白质水平为374mg/dL，葡萄糖水平为4mg/dL，白细胞计数为白细胞计数1840/mm3，其中96%为中性粒细胞，10%为淋巴细胞。可见革兰阴性杆菌。头部CT示患儿脑膜普遍增强（见图1）。
图1 箭头指向为脑膜增厚强化部位
常规抗感染治疗无效，病情持续恶化！医生收到报告后，根据现有的病史、体格检查和辅助检查结果推测患儿为感染性疾病，目前已累及脑膜，如不能控制，细菌极有可能就会进入血液循环，形成严重菌血症。
果不其然，入院第2天患儿病情恶化，出现呼吸急促，呼吸频率为40次/分钟，血氧饱和度为88%。胸部听诊发现右侧有湿啰音。给予流量5L的氧疗，完善胸部X线示双上肺区密度增加和右肺门角凸出征相（见图2）。动脉血气分析显示呼吸性碱中毒，pH值为7.494，二氧化碳分压为31.5mmHg，氧分压为79.6mmHg，碳酸氢盐水平为23.7mmol/L。
图2 双上肺区密度增加和右肺门角凸出征相
入院第5天，患儿气管抽吸物培养和敏感性报告呈好转迹象，病情好转，发热峰值和所需氧量均有改善，复查实验室检查结果示白细胞计数为13.1×109/L，CRP水平为15.8mg/dL，较前明显下降。入院第7天，患儿无发热，拔管后转回普通病房。查体示血压110/75mmHg，脉搏70次/分钟，呼吸25次/分钟，胸部检查仍可闻及轻度湿啰音，已开始正常进食。
入院第8天，患儿病情明显好转，予以出院带药。出院14天后患儿回访门诊，已完全康复。什么是伤寒沙门氏菌？沙门氏菌是一种重要的食源性病原体，每年全球约有200万人受其影响，导致系统性或肠道感染。总共有2500多个血清型，仅沙门氏菌属和邦戈利沙门氏菌对人体具有致病性，可引发疾病。
伤寒沙门氏菌是一种革兰氏阴性杆菌，是导致伤寒热的病原体，其特征为发热、头痛、腹部不适和腹泻等。除了典型的伤寒症状外，伤寒沙门氏菌还可能导致多种肠外并发症，包括骨髓炎、心内膜炎、肝炎、胆囊炎和脑膜炎，这些并发症需要及时诊断和治疗。感染伤寒沙门氏菌后多以腹泻、发热、呕吐、惊厥等为初发表现，诊断时易误诊为上呼吸道感染。
沙门氏菌脑膜炎临床上该如何识别？沙门氏菌脑膜炎在临床上较为罕见，但病情严重。沙门氏菌主要通过粪-口传播，污染的食物或带菌者为常见传染源，肠道往往是首发感染的部位。本病例中，患者可能在配奶环节中牛乳或奶瓶被沙门氏菌污染，细菌在肠道中通过受损的黏膜和淋巴屏障进入血流，再通过婴儿尚未健全的血脑屏障侵入颅内引起脑膜炎。
沙门氏菌脑膜炎的症状与其他类型的脑膜炎相似，病情急剧加剧。临床症状主要包括发热、惊厥、严重头痛、颈部僵硬和神经功能缺损。台湾进行的一项病例系列报告示沙门氏菌脑膜炎患者63%在住院前出现惊厥，54%在住院期间出现惊厥，这表明惊厥是该疾病的常见症状之一。而马来西亚进行的一项报告了13例沙门氏菌脑膜炎婴儿的回顾性研究中，有9例出现惊厥，5例出现脑积水，4例出现硬膜下积液，3例出现脓胸。
目前来说，血培养敏感性、CSF培养敏感性和CSF常规分析通常用于诊断沙门氏菌脑膜炎。南非一份病例报告曾揭示沙门氏菌脑膜炎患者CSF中多形核白细胞增多、球蛋白过多，蛋白质超过500mg/dl。在我们的病例中，CSF报告显示总白细胞计数为1840/mm3，蛋白质水平为374mg/dl，与该病例报告结果一致。患沙门氏菌脑膜炎后，确定导致脑膜炎的特定病原体非常重要，根据敏感性测试及时给予适当的抗生素才能尽快解除患者危机。
感染伤寒沙门氏菌如何治疗？中国《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》曾对相关伤寒沙门氏菌感染的治疗原则及临床用药给出具体方案：
一
治疗原则
1.患者需隔离，并完善细菌培养：拟诊或确诊的患者应按肠道传染病隔离，临床症状消失后，每隔5天取粪便标本做细菌培养，连续2次培养阴性可解除隔离。
2.抗菌治疗前要完善细菌培养与药敏试验：在给予抗菌治疗前应留取血标本或粪、尿标本进行细菌培养，获病原菌后做药敏试验。必要时可按药敏试验结果调整用药。
3.抗菌治疗疗程一般为10天-14天。病情较重者病程初期可静脉给药，病情稳定后可改为口服给药。
4.抗菌治疗结束后仍需随访粪、尿培养，以除外带菌状态。如为带菌者，应予治疗。
二
临床用药
1、目前首选氟喹诺酮类，但儿童和妊娠期、哺乳期患者不宜应用。
2、头孢曲松、头孢噻肟或阿奇霉素适用于儿童和妊娠期、哺乳期患者以及耐药菌所致伤寒患者。
3、敏感株仍可选用阿莫西林、氨苄西林、氯霉素等抗生素。新生儿、妊娠期患者及肝功能明显损害的患者避免应用氯霉素。应用氯霉素期间应定期复查周围血象，监测其血液系统毒性。
4、伤寒带菌者治疗可选用阿莫西林或氟喹诺酮类口服，疗程6周。
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