摘要：特应性皮炎（AD）是一种慢性炎症性皮肤病，其特征是皮肤屏障功能障碍和细胞因子产生和Th2驱动的自身免疫和炎症过程。Dupilumab一种针对白细胞介素的单克隆抗体（IL）-4和IL-13是经批准的中度至重度AD的生物疗法之一。尽管它是一种有效且耐受良好的AD治

介绍

特应性皮炎（AD）是一种慢性炎症性皮肤病，其特征是皮肤屏障功能障碍和细胞因子产生和Th2驱动的自身免疫和炎症过程。Dupilumab一种针对白细胞介素的单克隆抗体（IL）-4和IL-13是经批准的中度至重度AD的生物疗法之一。尽管它是一种有效且耐受良好的AD治疗方法，不良事件发生率低，但近年来有患者的报告AD在Dupilumab上发展新发性牛皮癣，Dupilumab治疗的AD患者银屑病的发展被认为是由于Th2炎症级联的阻断和由此导致的上升 Th1/Th17通路的关系，它参与了银屑病的发病机制。

Upadacitinib是一种口服选择性Janus激酶1（JAK1）抑制剂，经批准用于中度至重度AD以及其他免疫介导的炎症疾病，包括银屑病关节炎、溃疡性结肠炎。JAK抑制剂比Dupilumab具有更广泛的免疫调节特性，并被发现成功治疗AD和银屑病之间临床重叠的几位患者。

病例

我们描述了一例长期AD和过敏性鼻炎患者的病例，该患者在Dupilumab治疗了大约2年几乎干净的皮肤后，出现了一种新的广泛性银屑病菌斑块，在组织病理学上被确认为牛皮癣。 在这次新的临床演示之后，Dupilumab被停药，她接受了局部治疗和口服阿普雷米拉斯特治疗，但没有效果。随后，她开始使用乌帕达西替尼治疗，反应良好，一年多来皮肤干净，没有不良反应。

2016年10月，66岁的女性拥有AD历史，涉及她的头皮、面部、躯干和四肢，以前对贝他米松软膏和羟基嗪的管理不足。她报告没有皮炎或相关自身免疫性状况的家族史。在介绍时，对具有地衣和prurigo结节的AD的临床诊断进行了诊断，后来在2016年11月通过活检确认为扁平化皮炎。

2016年10月至2019年5月之间的初步治疗包括各种局部皮质类固醇（替米斯蒙氯丙替剂，丙酸丙酸蛋白酶丙酸奶油和喷雾剂，德替尼德和氟乙烯剂），克劳克氏菌，克里斯托葡萄球菌和口服抗组胺药（羟基嗪和bilastine）（表1）。她的疾病病程使多种金黄色葡萄球菌超级感染变得复杂，这些葡萄球菌都用口服头孢雷西素和梭酸急性地治疗，以预防长期感染。 2019年4月，她以广泛的皮炎（身体表面积（BSA）为60％）返回诊所，并接受了4周的口服泼尼松20毫克的锥度锥度。 2019年5月，她继续表现出疾病控制不佳，随后每2周用300毫克的Dupilumab开始治疗。最初，她报告了良好的反应（BSA 0％，湿疹区域和严重程度指数（EASI）0），并且在治疗的头两年中没有产生不利影响。

后来，她于2021年3月向诊所反馈了新的红斑斑块，类似于斑块牛皮癣（BSA 55％，牛皮癣面积区域严重性指数11.6）（图1）。她没有牛皮癣的病史，没有家族病史。进行了病变的活检，证实了牛皮癣在组织病理学上的诊断。 她停止了Dupilumab，开始每天两次服用Apremilast 30毫克，以及外用钙三醇、二丙酸倍他米松和氢化可的松治疗，但没有效果，经过一年的治疗，她的皮肤开始与牛皮癣更像AD，临床上可以看出，她的面部、颈部和上背部有皮肤斑块。最初，她对Apremilast有很好的控制但是，皮肤透明； 2022年6月，由于出现了皮炎，她回到了诊所。随后，她停止了Apremilast，并开始每天用15毫克的upadacitinib治疗一次。由于一年多以前就开始使用upadacitinib进行治疗，因此她继续表现出极好的疾病控制，没有不良事件。

讨论

我们描述了一种新发牛皮癣的病例，该牛皮癣在Dupilumab治疗AD的情况下发展，成功地用upadacitib治疗。虽然牛皮癣和AD都是常见的T细胞介导的炎症疾病，但这些疾病中的免疫失速被认为存在于Th1和Th2频谱的相对末端存在，其中牛皮癣主要具有Th1/Th17细胞，而AD主要是Th2介导的疾病，而Th2介导的疾病中的TH1介导了更多的TH1。案例可能已将免疫学转移到牛皮癣发病机理涉及的Th1/Th17途径和牛皮癣的临床表现中。目前据推测，对Th2对Dupilumab治疗的抑制会导致Th1反应变得更加明显。

口服选择性JAK1抑制剂已被批准用于中度至重度AD和银屑病性关节炎。upadacitinib的抑制范围（JAK1）已知通过Interferon-Alpha/ beta，IL-6，IL-6，IL-6，IL-10和IL-22，以及IL-22，以及IL-22，以及IL-22，以及IL-6，以及IL-22，以及IL-6，以及IL-22，以及免疫调节特性比dupilumab。在多中心随机安慰剂对照3期试验（向上）中，Upadacitib在dupilumab中表现出了较高的疗效，对中等至重度AD的患者具有EASI75，EASII100的实现，并且在没有新的pruritus Numerical评级尺度上提高了具有新的不良反向事件。此外，最近的一项现实世界中的多中心队列研究发现，AD患者以前在包括dupilumab在内的全身疗法失败的AD患者疾病严重程度有了显着改善，如EASI75，EASI90和EASI100时，疾病的严重程度有了显着改善。

迄今为止，尚未完成临床试验，研究upadacitib在皮肤牛皮癣治疗中的作用。一系列伴随的牛皮癣和AD的病例成功治疗了upadacitinib，证明JAK1抑制作用在这两种情况之间存在临床重叠的病例中是有益的，所有患者均完全缓解了这两种疾病，但在至少32周后没有进行后续的疾病，没有不良事件。

牛皮癣在Dupilumab治疗上的牛皮癣“开关”的罕见发生相对很好地描述。但是，发病机理和管理不是。先前的病例报告和文献综述，对Dupilumab的患者进行了牛皮癣的评论，表明大多数患者受益于局部单一疗法。在我们在这里介绍的情况下，患者对局部疗法没有充分反应，因此有必要进行全身治疗。难题是将治疗靶向牛皮癣还是AD途径，最终使用upadacitinib是有益的。

JAK抑制剂，并建议可以用JAK抑制剂安全有效地治疗AD的IL-4/IL-13生物治疗的牛皮癣的患者。此外，还需要进行纵向研究，以进一步证明upadacitinib在牛皮癣治疗中的作用。

来源：掌跖脓疱病李忱医生