摘要：近年来，糖尿病学专家们已经充分意识到：“降糖”不再是2型糖尿病治疗当中唯一需要被关注的主题；与之同样重要的，还有“心肾保护”与“减重”！

近年来，糖尿病学专家们已经充分意识到：“降糖”不再是2型糖尿病治疗当中唯一需要被关注的主题；与之同样重要的，还有“心肾保护”与“减重”！

在这一背景之下，以司美格鲁肽为代表的【肽类】降糖药（胰高血糖素样肽-1受体激动剂 GLP-1RA）一跃成为了2型糖尿病治疗领域的“明星药物”。

因为，这类药物被认为：除了具有“降糖作用”以外，还能给2型糖尿病患者带来额外的“心肾保护效应”与“减重效果”。

然而，在非常响亮的“名号”背后，却隐藏着某些复杂的现实困境……

比方说，在国内已上市的众多【肽类】降糖药当中，并非每一种都具有充分的“心肾保护”证据链。更准确地说，其实只有少数【肽类】降糖药真正拥有“心肾保护效应”。

再比如，在用药便利性方面，不同的【肽类】降糖药差别巨大。有的【肽类】降糖药可以口服，但大多数都得皮下注射。而皮下注射的频率，则有的为“每周1次”，但也有的需要“每天1次”。

还有就是，几乎所有的【肽类】降糖药都拥有类似的不良反应，并且，在药物剂量递增过程中的发生概率还不低。过往经验显示，有相当一部分患者正是因为无法耐受这些反应，才自行停药了。

上述这些事实都很好地提醒了我们：【肽类】降糖药虽然被很多2型糖尿病患者寄予厚望，但想要真正“用好”这类药物，可绝不简单！

如今，在我国正式获批上市的【肽类】降糖药（胰高血糖素样肽-1受体激动剂 GLP-1RA）至少有8种，它们分别是贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽，利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、司美格鲁肽（注射及口服）、度拉糖肽以及洛塞那肽。

不过，并不是上述每一种【肽类】降糖药，都具有明确的“心肾保护效应”！

对此，我国当前最新、也最为权威的《中国糖尿病防治指南（2024版）》就明确指出：只有部分【肽类】降糖药（GLP-1RA）才能改善心血管结局和肾脏结局！

《中国糖尿病防治指南（2024版）》

那么，这里的“部分【肽类】降糖药”具体是指哪些药物呢？

应该说，结论非常明确、得到了临床研究数据验证的主要是其中3种，它们分别是：司美格鲁肽、度拉糖肽以及利拉鲁肽。

《胰高血糖素样肽1受体激动剂类药物用药指导（2023版）》

但假如更进一步去分析则会发现：即便是这3种【肽类】降糖药，它们在某些具体疾病的预防方面，也依然存在着一定的差异。

举例来说，2024版《2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识》就特别提到：在脑卒中（“中风”）的一级预防方面，只有司美格鲁肽与度拉糖肽获得了明确的临床证据支持，而利拉鲁肽则未被发现可以降低2型糖尿病患者的脑卒中风险。

2024版《2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识》

也就是说，在这3种【肽类】降糖药当中：

这意味着，有脑卒中家族史、心房颤动病史又或是严重颈动脉斑块的“中风”高危患者，在选择【肽类】降糖药的时候，只应该优先考虑司美格鲁肽与度拉糖肽，而不包括利拉鲁肽！

大家千万不要简单地以为：只要在司美格鲁肽、度拉糖肽以及利拉鲁肽这3种【肽类】降糖药当中“任选其一”，就可以轻松获得“心肾保护效应”了。

要知道，这3种药物在很多方面的特性是不太一样的。

很多时候，正是因为某些糖尿病患者在用药初期没有考虑周全，才使得后续的治疗难以坚持下去……

那么，如何才能更好地选择并使用这3种具有“心肾保护效应”的【肽类】降糖药呢？

这里，有至少4个方面需要考虑！

1 考虑“剂型接受度”

虽然，仅从药物成分上看，我们所讨论的似乎只有3种药物；但假如结合药物剂型一起来看的话，其所涉及到的实际上是4种药物，它们分别为：司美格鲁肽（口服版）、司美格鲁肽（注射版）、度拉糖肽以及利拉鲁肽。

因为，目前，在所有的【肽类】降糖药当中，司美格鲁肽是唯一拥有“口服剂型”的，而其余的【肽类】降糖药则均需要通过“皮下注射”来给药。

好在，2025年3月底，SOUL研究的最新结果已经证实：“口服版”司美格鲁肽与“注射版”司美格鲁肽一样，都能显著降低2型糖尿病患者的主要心血管不良事件风险。

这才使得司美格鲁肽（口服版）正式拥有了“心血管保护证据”！

而这一研究突破也意味着，对于确实无法接受“皮下注射”这种给药方式的患者来说，司美格鲁肽（口服版）可以成为一种替代的方式。

但不得不承认的是，目前，有关司美格鲁肽（口服版）的“心肾保护证据”仍相对较少；要想获得更为确切的“心肾保护效应”，依然建议大家优先考虑“皮下注射”的司美格鲁肽（注射版）、度拉糖肽或利拉鲁肽。

只不过，在“皮下注射”的频率方面，这3种药物之间也存在着明显的区别。

根据药物使用说明，司美格鲁肽（注射版）与度拉糖肽一般只需要“每周皮下注射1次”，而利拉鲁肽则是得“每天都皮下注射1次”。

也就是说，只有对“皮下注射”耐受度极高的患者，才有可能长期坚持使用利拉鲁肽。而对“皮下注射”存在着明显恐惧或担忧的患者，则只有优先使用司美格鲁肽（注射版）或度拉糖肽，才相对更容易坚持下去！

2 考虑“自身减重需求”

除了在剂型方面存在明显差异以外，这几种【肽类】降糖药在“减重强度”上也有着明显的不同！

根据《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》所总结的数据：

这其实很好地提示了：“减重要求较高”的2型糖尿病患者，应该优先选择司美格鲁肽（注射版）这种能带来更大体重降幅的药物；而“减重要求不高”或者“担心体重下降过多”的患者，则应该优先考虑度拉糖肽或者利拉鲁肽。

《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》

3 考虑“副作用耐受度”

从现有的临床经验来看，不论是哪种【肽类】降糖药、也不论是口服还是皮下注射的剂型，它们都有一类非常常见的“副作用”，这就是消化道不适。

而这些消化道不适，主要发生在药物剂量递增的阶段，且与最终的剂量大小有关。

理论上而言，药物剂量递增得越快、最终剂量越大，往往就越容易出现消化道不适。

轻微一些的消化道不适，可以仅表现为恶心、作呕、腹胀、腹痛等等；但严重一些的，则有可能引起反复呕吐这样的剧烈反应。

客观来说，目前并没有研究证据明确证明，具体哪种【肽类】降糖药的消化道不适发生概率更低。

因此，我们很难通过选择药物来避免这类问题。

不过，平时胃肠道比较敏感、对消化道不适耐受度较低的2型糖尿病患者，可以适当放慢【肽类】降糖药剂量递增的速度，刻意延长每一阶段机体的适应时间，并且，先尝试较低的维持剂量，以此来帮助降低胃肠道不适的发生概率或减轻不良反应的严重程度。

很多时候，糖尿病患者如果能够控制好药物递增的速度并避免使用过大的药物剂量，那么，是完全有希望把这3种【肽类】降糖药给长期使用下去的。

4 考虑“禁忌症与慎用情况”

最后，还有一些患者是从一开始就必须得慎用甚至禁用【肽类】降糖药的。

比方说，有甲状腺髓样癌（MTC）病史或家族史的患者，以及存在2型多发性内分泌肿瘤综合征（MEN2）的患者，原则上应禁用所有【肽类】降糖药！

再比如，本身就患有炎症性肠病或胃轻瘫的患者，可能难以耐受【肽类】降糖药所带来的胃排空延缓作用，因此，需要谨慎使用这类药物。

还有，患过急性胰腺炎又或是甘油三酯（TG）≥5.6mmol/L的胰腺炎高危患者，也得慎用【肽类】降糖药。因为，不排除这类药物有增加胰腺炎风险的可能性。

那么，对于的确无法使用【肽类】降糖药的2型糖尿病患者来说，还有没有其他可以提供“心肾保护效应”的药物呢？

确实是有的！这就是以达格列净、恩格列净、卡格列净等为代表的【列净类】降糖药（钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂 SGLT2i）。

这类药物与【肽类】降糖药一样，同属于现阶段2型糖尿病治疗领域的“明星药物”。

这类药物均为口服给药，除“心肾保护效应”以外，还具有中等程度的“减重作用”，总体特性与【肽类】降糖药比较类似，甚至，在心力衰竭的预防与治疗方面更优于【肽类】降糖药。

一般情况下，对于确实无法使用【肽类】降糖药的患者来说，【列净类】降糖药往往是不错的替代！

最后，我们再对前面所提到的这些内容做几点总结：

第一，并不是所有的【肽类】降糖药都具有“心肾保护效应”，真正具有明确“心肾保护证据”主要有3种：司美格鲁肽（注射版/口服版）、度拉糖肽与利拉鲁肽。其中，能够有效预防脑卒中的，则只有司美格鲁肽与度拉糖肽；

第二，这3种【肽类】降糖药在剂型与使用频率上差异较大，糖尿病患者应结合自身情况来做选择。司美格鲁肽（口服版）----每天口服1次、司美格鲁肽（注射版）与度拉糖肽---每周皮下注射1次、利拉鲁肽---每天皮下注射1次；

第三，药物所带来的“体重降幅”，也是应该纳入考虑的一项因素：其中，司美格鲁肽减重作用最强，度拉糖肽与利拉鲁肽次之；

第四，不论使用哪种【肽类】降糖药，都很有可能遇到消化道不适的反应。好在，用药前控制好药物递增的节奏并设定好合适的维持剂量，往往可以降低消化道不适的发生概率或减轻反应的严重程度；

第五，对于禁用、慎用或实在无法耐受【肽类】降糖药的患者来说，【列净类】降糖药是不错的替代。

【参考文献】

1，中国糖尿病防治指南（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2025年1月 第17卷 第1期

2，2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识 《中华内科杂志》 2024, 63(7): 649-659

3，糖尿病患者体重管理专家共识（2024版） 《中华糖尿病杂志》 2024年9月 第16卷 第9期

4，Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in High-Risk Type 2 Diabetes 《N Engl J Med.》 2025 Mar 29. doi: 10.1056/NEJMoa2501006

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来源：家有好医赵博士