摘要：类风湿关节炎(RA)在我国大陆地区发病率为0.42%，据此估测我国RA患者超过500万人，是造成人群残疾的重要原因，给患者及其家庭带来了沉重的负担。为了进一步提高我国RA的诊疗水平，改善患者的预后，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心(NCRC⁃DID)(北京协

导读

Introduction

类风湿关节炎(RA)在我国大陆地区发病率为0.42%，据此估测我国RA患者超过500万人，是造成人群残疾的重要原因，给患者及其家庭带来了沉重的负担。为了进一步提高我国RA的诊疗水平，改善患者的预后，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心(NCRC⁃DID)(北京协和医院)组织发起，联合中国医师协会风湿免疫专科医师分会、中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会、中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会及北京整合医学学会风湿免疫分会，对《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》进行了全面更新，形成了《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》，为中国RA的诊疗带来了新的方向和希望。

与时俱进

参考国内外权威标准更新

2024版指南纳入2018年1月1日至2023年12月31日国内外文献，参考更多国际和国内相关手册及规范更新，如国际指南更新手册、2014年世界卫生组织《世界卫生组织指南制定手册》、中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》，并参考卫生保健实践指南的报告规范(RIGHT)和指南更新的报告清单进行撰写。

早期诊断与检查

多维度精准识别

早期诊断是改善RA患者预后的关键。2024版指南再次强调了这一点，并明确指出临床医师应从多个维度对患者进行评估，包括详细的临床表现观察、全面的实验室检查[如血沉、C反应蛋白、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸蛋白/肽抗体(ACPA)等]以及精准的影像学检查(如X线、超声、CT、磁共振成像等)。

1987年美国风湿病学会(ACR)发布的RA分类标准和2010年ACR/欧洲风湿病学会联盟(EULAR)发布的RA分类标准是目前常用的诊断依据。2024版指南详细对比了这两种标准的特点，1987年标准在识别早期RA方面存在一定局限性，但对血清学阴性患者的诊断、RA特征性的骨侵蚀预测有一定价值；2010年标准则在筛选早期RA方面更为敏感，尤其适用于老年患者，但对于血清学阴性患者的诊断敏感性相对较低。临床医师应根据患者的具体情况，灵活运用这两种标准。

在影像学检查方面，2024版指南新增特殊影像学检查正电子发射计算机断层显像(PET/CT)相关说明：PET/CT可发现关节和组织的炎症性病变，有利于鉴别关节炎相关疾病；PET/CT的变化与RA疾病活动度相关，但不能作为常规评估监测手段。PET/CT既能评估全身多处关节组织炎症，也能对炎症水平进行半定量分析劣势，但是具有成本较高、电离辐射量较大、设备可及性有限、检查时间长等不足。

治疗原则与目标

规范治疗，明确目标

2024版指南在治疗目标方面特别提到2023年ACR和EULAR推出更新版Boolean缓解标准(Boolean2.0标准)，这一更新将患者对疾病的整体评价值从≤1调整为≤2，并指出接受生物制剂DMARD(bDMARD)或靶向合成DMARD(tsDMARD)的RA患者，使用包含急性期炎症指标(ESR或CRP)的复合病情活动指标(如DAS28或SDAI)评价疗效时，疗效可能被高估。医师在评估患者病情时，应综合考虑多方面因素，结合临床实际，选择最恰当的评估标准。

疾病活动度评估与治疗方案调整

动态监测，精准施策

在疾病活动度评估方面，为了更好地管理RA患者的病情，2024版指南取消了对中/高疾病活动者监测频率为每月1次的推荐意见，仅按初始治疗、治疗未达标和已达标分类进行监测频率的推荐。

在治疗方案的选择方面，2024版指南指出RA患者治疗方案需要综合考虑多个因素。除疾病活动度外，RF和ACPA也是关节损害进展的重要预测因素，但需注意其与RA疾病活动度并无直接关系，不应将RF和ACPA滴度降低作为治疗RA的目标。

在药物治疗方面，2024版指南仍推荐甲氨蝶呤单药作为RA初始治疗的首选药物，并更新了在传统合成DMARDs初始治疗或改变方案时糖皮质激素的使用规范，再次强调了不推荐糖皮质激素单用、长期或大剂量使用的原则。此外，对于传统合成DMARDs治疗效果不佳的患者，2024版指南提供了明确基于治疗时间和疾病改善情况的调整策略，并更新了生物制剂和JAK抑制剂最新研究数据，肯定了生物类似药在治疗RA中的疗效与安全性，新增了难治性RA的定义、原因分析和管理建议。另一方面，2024版指南把传统合成DMARDs的减量策略纳入推荐意见，为临床治疗提供了更全面、细致的指导。

患者管理

身心同治，全方位关怀

患者管理是RA综合治疗的重要组成部分，除了保留生活方式调整的推荐意见，2024版指南强调了健康教育与心理支持的重要性。对RA患者进行全面的健康教育，包括疾病的性质、病程、治疗方法以及自我管理等方面的知识普及，能够帮助患者更好地了解自己的病情，增强对治疗的信心，提高治疗的依从性。同时，关注患者的心理健康，为其提供必要的心理支持，对于缓解患者的焦虑、抑郁情绪具有重要意义，进而有助于改善治疗效果，提高患者的生活质量。

综上所述，2024中国类风湿关节炎诊疗指南的推荐建议涵盖了RA诊断、治疗及患者管理等多方面内容，指南推荐意见具体如下：

诊断相关

1. RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师应结合患者的临床表现、实验室检查、影像学检查做出诊断(1A)；建议参照1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准进行诊断(2B)。

2. 建议临床医师根据RA患者的症状和体征，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像等影像学检查(2B)。

治疗相关

3. RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访(1A)；RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，最终目标为控制病情，减少致残率，提高患者的生活质量(1B)。

4. 对初始治疗或治疗未达标的RA患者，建议每1~3个月进行一次疾病活动度评估(2B)；对已达标的RA患者，建议每3~6个月进行一次疾病活动度评估(2B)。

5. RA患者治疗方案的选择应综合考虑疾病活动度及预后不良因素，同时兼顾关节外受累情况及合并疾病(1B)。

6. RA一经确诊，应尽早开始传统合成DMARD(csDMARD)治疗(1A)；推荐甲氨蝶呤单药作为初始治疗的首选药物，当存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受时，应选择其他传统合成DMARD(1B)。

7. csDMARD初始治疗RA或改变csDMARD方案时，可根据疾病活动度短期联合小剂量糖皮质激素(2B)；治疗过程中密切监测其相关不良反应，不推荐糖皮质激素单用、长期或大剂量使用(1A)。

8. 单一csDMARD治疗3个月无临床改善或6个月未达到治疗目标，应调整csDMARD治疗药物，可更换或联合其他csDMARD，或使用一种csDMARD联合一种bDMARD/tsDMARD进行RA的治疗(2B)。

9. RA患者病情持续缓解至少6个月以上，可考虑DMARD(bDMARD/tsDMARD或csDMARD)减量，减量过程中需严密监测，谨防复发(2C)；DMARD联合治疗的RA患者，如一种药物减量后病情仍能持续缓解，可考虑逐渐减停该药物(2C)。

患者管理

10. 对RA患者应进行健康教育(包括疾病性质、病程、治疗、自我管理)和心理支持(1A)；应进行生活方式调整(包括戒烟、控制体重、合理饮食和适当运动等)(1A)。

参考文献：

1.中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2018,57(4)：242-251.

2.国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心(北京协和医院),中国医师协会风湿免疫专科医师分会,中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会,等. 2024中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2024,63(11)：1059-1077.

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来源：小赵健康说