摘要：现病史：患者于7天前无明显诱因出现发热，最高体温39℃，伴恶寒、寒战，头痛、肌肉关节痛，恶心、呕吐，自服退热药物治疗（具体不详），无缓解。5天前前往某社区医院就诊，验检查CRP 38mg/L，给予对症退热治疗（具体不详）。4天前全身皮肤出现红色斑疹，热退后皮疹
*仅供医学专业人士阅读参考
该病确诊主要依靠外斐反应
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撰文：凌
发热伴皮疹多日，流行病史揭示“真凶”
患者，女性，23岁，因“发热7天，皮疹4天”入院。
现病史：患者于7天前无明显诱因出现发热，最高体温39℃，伴恶寒、寒战，头痛、肌肉关节痛，恶心、呕吐，自服退热药物治疗（具体不详），无缓解。5天前前往某社区医院就诊，验检查CRP 38mg/L，给予对症退热治疗（具体不详）。4天前全身皮肤出现红色斑疹，热退后皮疹消失。3天前患者自觉症状加重，高热，伴咳嗽、胸闷、憋气，遂就诊于某三级医院，化验血常规示“白细胞、红细胞正常，血小板71x109/L”，给予阿昔洛韦、左氧氟沙星、洛索洛芬钠等治疗，上述症状未缓解，呼吸困难加重。1天前于我院感染病急诊就诊，化验检测示“白细胞正常，CRP和降钙素原增高，血小板降低，血肌酐、转氨酶、心肌酶升高，血涂片未见疟原虫”，为进一步诊治，收入感染科病房。
既往史：平素体健，无慢性疾病、传染病、外伤及手术史，无输血及过敏史。
流行病学史：3周前在林区野外工作，从事植物相关微生物标本采集和研究，有蚊虫叮咬史。
体格检查：体温37.6℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压83/45mmHg。鼻导管吸氧，氧流量5L/min，SpO2为92%。神志清楚，急性病容，查体合作。全身皮肤充血明显，未见皮疹、破溃，未见黄染、苍白或水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊未触及，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，双侧输尿管无压痛，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性。四肢、关节未见异常，活动无受限，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧巴宾斯基征阴性，布鲁辛斯基征及克尼格征阴性。辅助检查：动脉血气分析（鼻导管吸氧，氧流量5L/min）：pH 7.437，PaCO2 33.4mmHg，PaOO2 76.2mmHg，SaOO2 95.7%，PaOO2 /FiOO2186mmHg。血常规：WBC 7.34x109/L，NE% 87.14%，LY% 8.32%，EO% 0.04%，HCT 33.7%，PLT 73.00x109/L。PCT 1.29ng/mL。电解质和肾功能：Na+ 134mmol/L，K+ 4.0mmol/L，Cr 91.9μmol/L，BUN 9.57mmol/L。心肌酶谱：LDH 456.8U/L，CK 37.3U/L，HBDH 357UI/L，CRP 268.2mg/L。肝功能：ALT 90.5U/L，AST 78.9U/L，ALB 36.1g/L，A/G 1.1。凝血功能：PT 14.80s，PTA 65.00%，INR 1.37。病原学检查：流感抗原检测（-），血涂片疟原虫检测（-）。多重PCR病原核酸检测：恙虫病东方体核酸（+），流感病毒、登革热病毒、黄热病毒、斑疹伤寒、EB病毒和CMV病毒等核酸均为阴性。
胸部CT（图1）：两肺感染性病变，双肺下叶实变，肺组织膨胀不全，两肺小叶间隔增厚，纵隔内稍大淋巴结，两侧胸腔少量积液，少量心包积液。
图1.胸部CT
考虑诊断：恙虫病，重症肺炎，急性I型呼吸衰竭，急性肾损伤（AKI），肝功能异常，心肌损伤，血小板减少。
呼衰加重转入ICU，明确诊断对症治疗
1 感染内科病房诊疗：
该患者起初考虑“发热待查、肺部感染、呼吸衰竭”，给予左氧氟沙星注射液、万古霉素和亚胺培南抗菌治疗，帕拉米韦抗病毒治疗。由于患者呼吸衰竭加重，转入ICU治疗。
2 ICU诊疗
1、一般支持治疗：卧床休息；密切监测体温、心电、血氧、血压及血常规、肝肾功能、心肌酶等指标变化；胃肠道营养支持，维持内环境稳定。
2、抗感染治疗：根据患者临床特点及热带林区工作的流行病学史，考虑病毒或立克次体感染的可能性大，停用广谱抗生素和抗流感药物，给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g静脉滴注qdx7天，盐酸多西环素片100mg口服bidx5天。同时送标本进行多重PCR检测病原体，结果恙虫病东方体核酸（+），恙虫病诊断明确。
3、呼吸支持：针对急性I型呼吸衰竭，给予经鼻高流量吸氧（HFNC），异丙托溴铵溶液雾化吸入缓解小气道痉挛。6天后，患者呼吸困难缓解，改用鼻导管吸氧，后逐渐停止吸氧。
转归及随访：治疗1周后患者呼吸道症状基本消失，复查胸部CT提示肺内炎症病灶明显吸收（图2），实验室指标恢复正常，痊愈出院。
图2.治疗1周后的胸部CT
恙虫病有何临床表现？该如何诊断[1,4]？恙虫病是由恙虫病东方体引起，通过恙螨叮咬传播的一种自然疫源性疾病。据统计，全球每年超10亿人口暴露于恙虫病流行地区，年发病人数近百万。我国是恙虫病的高发地区，近十年来发病人数和发病率均呈现指数增长。
恙虫病临床表现复杂多样，早期诊断困难，一旦救治延迟将导致严重的多器官衰竭，病死率可高达70%。在恙虫病流行地区，做出临床诊断并不困难，采取正确的抗生素治疗后预后良好。但对于城市等非流行区域，往往不具备恙虫病的诊治经验和实验室检测能力，导致误诊和病情延误。
本例患者具有明确的流行病学史，但没有发现典型的皮肤焦痂或溃疡，给临床诊断带来一定困难。该患者早期没有给予正确的抗生素治疗，导致快速出现呼吸衰竭。当临床医生面对重症肺炎时，除了按照医院获得性肺炎和社区获得性肺炎进行考量外，还需要考虑立克次体感染等古老传染病和新发传染病的可能性。
目前恙虫病的典型临床表现为发热（不规则热或弛张热），皮肤多有焦痂、溃疡，且焦痂周围浅表淋巴结肿大，部分患者出现皮疹。焦痂是恙虫病的特征性表现，常见于胸部、腋窝、下背部、腹股沟和臀部。重症恙虫病可造成多器官损伤和功能障碍，引起肝肾功能损害、中枢神经系统损害、呼吸衰竭，以及心律失常和心力衰竭等，可导致死亡。本例患者除了未发现皮肤焦痂和溃疡外，其他临床特点比较典型，符合重症恙虫病的诊断。
目前恙虫病的确定诊断主要依靠外斐反应。但是外斐反应的阳性率极低，缺乏特异性和敏感性，导致假阳性和假阴性结果。分子生物学诊断技术已经得到普及，PCR和宏基因测序技术在恙虫病诊断中得到应用，尤其是PCR技术简单易行，诊断恙虫病更为特异和敏感。本例患者正是通过多重病原体PCR检测得到确诊。
恙虫病东方体为胞内寄生，革兰氏阴性病原体，对许多常见的抗生素如内酯酰胺类、氨基糖苷类等具有天然耐受性，四环素、多西环素、阿奇霉素和多西环素是治疗恙虫病的推荐药物，早期治疗效果好，可以有效缩短病程和降低病死率。治疗重症恙虫病，除了病因治疗，还需及时进行呼吸支持、肾脏替代等多器官功能支持。
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参考文献：
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[4]Banerjee A, Kulkarni S. Orientia tsutsugamushi: The dangerous yet neglected foe from the East. Int J Med Microbiol. 2021 Jan;311(1):151467.
责任编辑：大晨
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来源：医学界皮肤频道一点号
