摘要：冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary arterydisease，CAD）是指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，严重危害人
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary arterydisease，CAD）是指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，严重危害人类健康，已经成为世界上导致死亡的主要病因[1]。
据推算，目前我国患心血管病人数约为3.3亿，其中患冠心病的人数大约为1139万，并且冠心病的患病率及死亡率仍处于上升阶段，对众多患者及其家庭的负担日渐加重，已成为重大公共卫生问题。冠心病作为当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一，多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，经济发达国家发病率较高，并且根据流行病学统计分析，冠心病近年来发病呈年轻化趋势[2]。
01冠心病（CAD）的分类、临床症状、诊断
CAD的分类近年来根据CAD的发病特点及治疗原则不同将其分为慢性冠脉综合征（CCS）及急性冠脉综合征（ACS）两大类。CCS主要包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病（ICM）和隐匿性冠心病。ACS包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和猝死。其中猝死是冠心病中最严重的临床类型。CAD的临床症状胸痛：常见诱因包括体力劳动或情绪激动等。发作的主要部位在胸骨体后，也可放射至左肩、左臂内侧处。常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴有濒死感。胸闷不适或呼吸困难：疾病发作时可有胸闷，也可出现劳力性呼吸困难，严重时可出现端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等表现，伴有疲乏、虚弱症状。恶心、呕吐：不是冠心病的典型症状，而是作为冠心病发作时的伴随症状，也可伴有出汗、心悸等不适。CAD的诊断（1）实验室化验检查：血糖、血脂可以了解冠心病危险因素。胸痛明显者需查心肌损伤标志物，包括心肌肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶等。（2）心电图（ECG）：有些可表现在ST段移位，有些也可出现T波倒置。ECG动态负荷试验及ECG连续动态监测也可作为冠心病的诊断依据。（3）CT血管造影（CTA）：冠脉CTA对判断管壁内斑块分布范围和性质有一定的意义。冠脉CTA有较高阴性预测价值，若未见狭窄病变，一般可不进行有创检查，但其对狭窄程度判断仍有一定的局限性，特别是钙化存在时会影响判断。（4）超声心动图：运动或药物负荷超声心动图可评价负荷状态下心肌灌注情况。（5）有创检查：选择性冠脉造影目前是诊断冠心病的“金标准”，可以清楚显影左右冠脉及其主要分支，发现狭窄性病变的部位并估计其程度。02冠心病的高危因素
（1）年龄、性别、肥胖、吸烟等：CAD的发生率随年龄增加而增加，临床上多见于40岁以上人群，男性发生率高于女性，肥胖人群发生CAD的概率也明显增加。另外，吸烟也是危险因素，烟草所含尼古丁直接作用于冠状动脉和心肌，引起动脉痉挛和心肌受损，从而增加CAD发病的风险。（2）血脂异常：脂质代谢异常是CAD最重要的危险因素。动脉粥样硬化常见于高胆固醇血症，且和累计的胆固醇暴露量有关。目前，肯定的是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）致动脉粥样硬化作用，脂蛋白增高和总胆固醇增高也可能是危险因素。（3）高血压：高血压病人的动脉粥样硬化发病率明显增高，可能由于高血压可使血管内皮细胞损伤，使LDL-C易进入动脉壁，进而导致CAD的发生发展。（4）高血糖：糖尿病病人动脉粥样硬化发生率较非糖尿病者高出2-4倍，且发病更早、进展更迅速，累积血管床更多。（5）家族史：常染色体显性遗传所致的家族性高胆固醇血症是常见的CAD患病因素。03肠道菌群失衡对冠心病的影响
人体在患病期间，肠道菌群发生了明显改变，其中最重要的是有害菌数量的增加和有益菌数量的减少。益生菌对疾病的预防、免疫力的提高和抗病能力的增强等方面都起着十分重要的作用，而中性菌和有害菌，则会通过在人体肠道内进行代谢的方式生成大量的内毒素和有害气体，从而打破肠道的内稳态，同时也会改变肠内皮屏障的通透性，最终导致细菌进入体循环造成系统炎症[3]，进而导致CAD的发生发展，而肠道菌群的失调又会进一步加重CAD，由此形成了恶性循环。肠道菌群主要通过分解经口摄入的各类食物，经糖代谢途径或蛋白质代谢途径将其转化为相应的代谢产物。肠道微生物及其代谢物（如TMAO、SCFA、LPS等）通过各种途径影响心血管疾病（如动脉粥样硬化、冠心病、心力衰竭等）的发生和发展（如下图所示[4]）。一些心血管疾病（如心力衰竭）可以通过葡萄糖发酵产生短链脂肪酸，并与肠道微生物群相互作用。当机体肠道菌群紊乱时，肠道菌群代谢产物在肠壁累积，使得肠壁通透性改变，菌群位移，接着产物大量进入循环[5]到达全身血管，造成血管炎症反应和血管内膜损伤，进而诱使CAD的发生[6]。部分代谢产物还会借此进入心脏、肝脏以及肾脏等众多器官，影响各器官功能的发挥，进而产生如肥胖、胰岛素抵抗等使CAD发生、发展的危险因素，甚至推进心脏重塑[7]和心肌纤维化[8]，致使CAD患者病情的进一步恶化。
04冠心病的临床治疗手段和局限性
（1）药物治疗改善缺血药物：β受体拮抗剂的应用可减慢心率、降低血压、降低心肌耗氧量，从而减少心绞痛发作，但有严重心动过缓和高度房室传导阻滞以及支气管哮喘的病人禁用。硝酸酯类药物可缓解心绞痛症状，但容易出现头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等不良反应。钙通道阻滞剂可扩张动脉，减轻心脏负荷，改善心肌微循环，但其主要的副作用有外周水肿、便秘、心悸等。降脂药物：主要的降脂药物是他汀类，能够降低肝细胞内胆固醇，延缓斑块进展并稳定斑块。但药物的使用可能会引起肝脏损害和肌损伤。抗血小板药物：可阻断血栓素A2的合成，达到抗血小板聚集的作用，从而达到治疗冠心病的效果，但有出血及消化道损伤的风险。（2）手术治疗经皮冠状动脉介入手术：包括皮球囊冠脉成形术、冠脉支架植入术、冠脉内激光成形术等，是针对于血运重建的治疗。与单纯药物治疗相比，能使病人的生活质量有所提高（活动耐量增加），但心肌梗死发生和死亡率无显著差异。冠状动脉旁路移植术：通过取病人自身的大隐静脉、桡动脉作为旁路移植材料，改变病变冠脉分布的血流供应。术后可明显改善心绞痛症状和提高病人生活质量，但围手术期死亡率高，并且此治疗方式的手术创伤也较大。05冠心病未来治疗新靶点
当前冠状动脉血运重建技术的成熟、心脏康复项目的推广、冠心病危险因素的控制取得了不错的进展，但是CAD死亡率依旧居高不下[9]，寻找新的冠心病诊断标志物，开展新的治疗手段解决当前困境十分重要。肠道菌群及其代谢产物在人类各种疾病中所扮演的不同角色，已逐渐成为当前医学界的研究热点。肠道菌群及其代谢产物在CAD的病理、生理发展过程中的作用也受到越来越多的关注。目前关于冠心病的主要肠道微生态疗法有补充益生元、益生菌及肠道菌群移植三种。益生元是一种膳食补充剂，不仅可以辅助肠道内益生菌的生长繁殖，还能抑制病原体的生长，从而延缓冠心病的发生发展。适当补充益生菌能够调节肠道微生物组的组成和功能，激活免疫系统并控制炎症[10]，减少人体内氧化应激的能力，从而在一定程度上的改善心血管疾病[11]。粪菌移植是一种将供体肠道菌群经消化道引入，以改善患者肠道菌群的组成结构和功能的治疗方法，目前在临床已广泛应用于治疗炎症性肠病[12]。近来也有研究[13]发现，此法在动脉粥样硬化的治疗方面也同样颇具潜力，有望在临床 CAD 的治疗以及术后患者心功能恢复上发挥重大作用。小结冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）为目前临床上心血管疾病中的头号杀手。当前应用的药物和再血管化手术等治疗方式，虽然已在很大程度上提高了患者的中短期生活质量，但当CAD处于发病早期阶段时，目前临床上仍缺乏特异性和灵敏度较高的生物指标能够指示疾病的发生。大量临床研究表明冠心病发病风险的提高可能与肠道菌群结构变化有关，肠道菌群失调可能是冠心病发生发展的重要危险因素，未来肠道菌群可能成为冠心病的重要诊断标志物[14]。这为调控肠道菌群治疗冠心病研究提供了理论基础，改善肠道菌群微环境有望成为治疗冠心病的新途径[15]。
参考文献：
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来源：元奥生物
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