摘要：逆行引导气管插管是一种通过经喉引导进行口气管或鼻气管插管的外科气道管理技术。当传统插管方法无效时，如因巨大头颈肿瘤导致气道梗阻的情况，这种方法通常至关重要。对于气道受损的患者，管理通常首先通过软性鼻内镜评估梗阻程度，然后进行气管插管。当标准插管技术失败时，可考
逆行引导气管插管是一种通过经喉引导进行口气管或鼻气管插管的外科气道管理技术。当传统插管方法无效时，如因巨大头颈肿瘤导致气道梗阻的情况，这种方法通常至关重要。对于气道受损的患者，管理通常首先通过软性鼻内镜评估梗阻程度，然后进行气管插管。当标准插管技术失败时，可考虑气管切开术和硬质支气管镜检查等操作，同时可通过经气管套管或环甲膜切开术结合喷射通气实现临时气道支持。然而，头颈肿瘤的气道管理存在独特挑战，需要专门考虑。
2025年4月，Clin Case Rep刊发来自美国马里兰州巴尔的摩的一则病例报道，描述了一例36岁男性鼻咽癌患者的病例，该患者表现为严重气道梗阻。由于肿瘤负荷，标准插管技术未能成功，而逆行引导气管插管允许建立安全的气道通路并进行后续操作。该病例强调了逆行引导气管插管在处理困难气道中的价值，特别是对于具有复杂头颈病变的患者，并强调了即使在紧急情况下，其相对较高的成功率和较低的并发症发生率。
病例
患者，男性，36岁，8个月前被诊断为IVA期EB病毒阳性鼻咽鳞状细胞癌，现出现进行性呼吸困难、吞咽困难和分泌物管理困难。他正在接受顺铂和吉西他滨化疗。在完成前一天的最近一次化疗周期后，他的症状加重。
入院时，患者的生命体征显示严重呼吸窘迫，呼吸频率为30次/分钟，室内空气下血氧饱和度为98%。
【体格检查】显示声音嘶哑含糊、流涎以及使用辅助呼吸肌进行呼吸。还注意到吸气和呼气性喘鸣。
患者的症状可能由以下原因引起：
1.晚期鼻咽癌导致的气道梗阻。2.化疗引起的黏膜炎或感染继发的急性气道损害。3.吸入性肺炎。4.急性呼吸窘迫综合征。
【CT扫描】结果显示，一个巨大的坏死肿块几乎完全阻塞后咽部（图1和图2）。
【实验室分析】显示以中性粒细胞为主的白细胞增多伴呼吸性酸中毒，表明存在明显的呼吸功能不全。
图1 CT扫描显示晚期鼻咽癌引起的右侧（绿色十字）和左侧鼻咽肿块（黑色十字）。
图2 CT扫描显示鼻咽癌（红色十字）和后气道几乎完全阻塞（箭头）。
虽然患者的气道梗阻主要是由于巨大肿瘤肿块引起，但重要的是要考虑急性呼吸窘迫的其他潜在原因，如感染或治疗相关并发症。尽管清醒气管切开术通常被认为是头颈癌患者预期困难气道的明确解决方案，但有几个因素影响了最初反对这种方法的决定。患者的鼻咽肿瘤显示出明显的颈部延伸，导致颈部解剖结构扭曲，掩盖了典型的手术标志。此外，肿瘤的高血管性在手术过程中造成了大出血的重大风险。患者的严重呼吸窘迫使问题进一步复杂化，因为为手术气道保持最佳体位将具有挑战性且潜在危险。这些因素，加上临床表现的急性性质，导致我们选择逆行引导气管插管作为桥梁，一旦气道安全，再进行更可控的择期气管切开术。
尝试清醒纤维喉镜插管但因大量分泌物和出血模糊视野、严重的肿瘤相关解剖结构扭曲以及患者因呼吸窘迫无法保持体位而放弃。在表面麻醉和最小镇静下尝试视频喉镜检查，但由于肿瘤肿块无法看到标志、张口受限和存在分泌物而失败。由于视频喉镜检查失败和肿瘤梗阻无法看到气道，逆行引导气管插管被认为是必要的。
预给氧后患者接受了静脉注射氯胺酮的轻度镇静。在环甲膜处进行局部麻醉，并将血管导管插入气管前壁，以引导导丝逆行通过口腔。将6.0号气管导管(ETT)沿导丝推进，通过呼气末二氧化碳和支气管镜检查确认位置。考虑到导丝插入过程中出血的风险，其可能会加剧气道梗阻，因此仔细考虑了这一风险。
准备措施包括验证凝血状态和实施全面的备用策略。耳鼻喉科手术团队随时待命，紧急气管切开设备随时可用。该程序优先考虑可控的导丝操作，同时做好紧急手术气道干预的准备。
在整个过程中，患者保持满意的血氧饱和度。成功插管后，进行了支气管镜引导的经皮气管切开术，并取出了气管导管。随后，患者接受了类固醇和姑息性放射治疗。临床稳定后，他出院并进行密切的门诊随访。
麻案精析的评述
逆行气管插管(REI)由Butler和Cirillo于1960年首次提出，作为一种在因解剖异常或阻塞性病变而传统气管插管方法不可行的患者中建立气道通路的方法。经典的REI技术包括经皮穿刺环甲膜、插入导丝，然后在导丝上放置气管导管以固定气道。随着时间的推移，已经开发了该技术的多种变体，使REI成为紧急气道管理工具库中的一种有价值、多功能的工具，尤其是在涉及头颈恶性肿瘤的复杂病例中，其他技术可能效果较差或完全不成功。
在头颈癌（如晚期鼻咽癌）的背景下，传统的气道管理方法，包括视频喉镜检查和纤维喉镜插管，往往证明是不够的。这些患者的肿瘤肿块可引起广泛的解剖结构扭曲，掩盖声带的视野，并阻止标准插管设备的通过。因此，广泛的头颈病变的存在需要替代方法。尽管纤维喉镜插管被广泛认为是困难气道的金标准，但在紧急情况下可能无效或不切实际，特别是如果存在大量出血、分泌物或直接肿瘤侵犯，所有这些都可能阻碍纤维喉镜的视野。
当传统插管技术失败或禁忌时，REI提供了一种可靠的解决方案。与气管切开术不同，气管切开术具有相当大的并发症发生率，包括出血、感染、导管移位和小但显著的死亡风险，REI是微创的，并且具有相对较低的并发症发生率。与REI相关的最常见不良反应，如喉咙痛、轻微出血和皮下气肿，通常是自限性的，通常不需要额外的干预。通过穿刺环甲膜并使用导丝促进插管，临床医生可以绕过阻塞或扭曲的上气道解剖结构，并立即进入气管，从而在时间敏感的情况下确保氧合和通气。
拟行引导气管插管的经典方法如下：
1、标准17号Tuohy针（连接充生理盐水的注射器）以90度角穿过环甲膜（斜面朝上），尽量贴近环状软骨上缘进针。通过回抽空气确认进入气管。
2、将Tuohy针角度调整为45度（斜面仍朝上），再次通过回抽空气确认位置。
3、一旦Tuohy针到位，将硬膜外导管推进气管内。推送硬膜外导管时，需将舌头向前牵拉，避免导管在口咽部盘曲。导管通常会自行从口腔或鼻腔引出。此时应在颈部皮肤处用止血钳夹住导管，防止其进一步移动。若需从口咽部取出导管，推荐使用长钳。虽然Magill钳也有应用，但该器械设计用于夹持气管导管等较大结构，可能无法有效固定较细的导管（钳头无法完全闭合），且可能损伤咽部。
4、将硬膜外导管经声门推送至咽部。此时可嘱患者伸舌或手动牵拉舌头，多数情况下导管会自行从口腔引出。随后将Tuohy针退至硬膜外导管尾端。
将硬膜外导管从口腔拉出至合适长度，用止血钳紧贴皮肤夹紧。
5、传统方法中，导管经气管导管主远端管腔（斜面部分）穿过。Bourke和Levesque改良了该技术，将导管从Murphy侧孔穿过，认为此举可使气管导管多通过声门1cm。
喉及气管横截面示意图（示气管导管与导管导丝穿过环甲膜）。A.导管经气管导管末端穿出，导管尖端过声门1cm；B.导管经侧孔穿出，允许导管尖端过声门2cm。
6、当沿硬膜外导管推送气管导管时，需施加适度张力。张力过大会将气管导管向前牵拉，增加其卡压会厌、会厌谷或声门前联合的风险。若声门开口通过困难，可将气管导管逆时针旋转90度或更换较小型号导管。
7、将润滑良好的气管导管套在硬膜外导管上。推送导管时对硬膜外导管施加适度张力（箭头），通过声门时可感知轻微“咔嗒”感。
8、当气管导管到达环甲膜时，需持续施压（小箭头），将导管向口咽部推送（大箭头），使导管尖端紧贴环甲膜。同时继续对硬膜外导管保持适度张力。
9、助手在保持推管压力（小箭头）的同时移除止血钳（大箭头）（可在移除前将硬膜外导管齐止血钳剪断）。
理想情况下，移除硬膜外导管前需确认气管导管位于声门下方。确认方法包括：
1.纤维支气管镜直视
2.患者自主呼吸时，听诊气管导管内呼吸音
3.二氧化碳图监测
4.光棒透光法
10、推送气管导管的同时拔除硬膜外导管（直箭头），导管尖端从紧贴环甲膜位置落入气管中段（弯箭头）。将导管推进至目标深度。
回顾性分析表明，在头颈癌病例中，纤维喉镜插管仍然是气道管理的首选方法，92.4%的病例采用鼻插管，7%采用口插管。相比之下，紧急气管切开术仅在0.6%的病例中进行，这反映了在可能的情况下普遍倾向于侵入性较小的方法。然而，在复杂病例中，鼻插管和纤维喉镜插管都有固有的风险，包括鼻出血、咽后损伤和医院获得性鼻窦炎，这些都可能使患者的临床过程复杂化并延长恢复时间。有鉴于此，REI成为一种更安全、更可控的替代方法，可减少对周围结构的创伤，并在不受上气道病理特征干扰的情况下提供有效的气道通路。
REI的成功和相对简单性使其成为急诊和重症监护提供者的基本技能，尤其是在可能无法随时获得专用纤维光学设备的环境中。REI可以在局部麻醉下进行，不需要先进的可视化工具，这增强了其在广泛临床场景中的适用性，从资源有限的环境到三级护理机构的复杂紧急病例。
熟悉REI可以通过降低与延迟或失败的气道通路相关的风险来显著改善结果。医院应将REI培训纳入其气道管理协议，特别是对于经常处理因复杂病理导致气道梗阻的工作人员。根据最近的建议，REI的熟练程度增强了临床医生在处理具有独特解剖挑战的患者气道时的信心，并优化了高危病例中的患者安全。
原始文献：
WagleL,RegmiDR,ThapaS,AbdulmahdiM.RetrogradeIntubationinAdvancedNasopharyngealCarcinomaWithAirwayObstruction:ACaseReportandLiteratureReview.ClinCaseRep.2025;13(4):e70436.doi:10.1002/ccr3.70436.
来源：运动健康达人