摘要：气道管理在临床实践中的重要性不言而喻，纵观179年气道管理历史，其核心目标始终是维持气道通畅、保障通气氧合、防止反流误吸以及减少气道损伤。这一领域的发展历程漫长而充满挑战，无数先驱者的探索与创新为我们奠定了坚实基础，而当代的实践与研究又在此基础上不断前行。对此

左明章 教授

北京医院

北京医院麻醉科首席专家、主任医师、二级教授

国家麻醉专业质控中心委员

中国医促会区域麻醉学会副主任委员

中华医学会麻醉学分会11～13届委员兼3、4届气道管理学组组长

中国医师协会麻醉学医师分会3、4届副会长

《中华麻醉学杂志》和《临床麻醉学杂志》常务编委

气道管理在临床实践中的重要性不言而喻，纵观179年气道管理历史，其核心目标始终是维持气道通畅、保障通气氧合、防止反流误吸以及减少气道损伤。这一领域的发展历程漫长而充满挑战，无数先驱者的探索与创新为我们奠定了坚实基础，而当代的实践与研究又在此基础上不断前行。对此，北京医院左明章教授详细梳理了气道管理的发展脉络，并对未来趋势进行了展望。

气道管理的历史回顾

1846年，乙醚麻醉的出现开启了现代麻醉的新纪元。然而，随之而来的首例麻醉死亡事件也暴露出气道管理这一关键问题。1847—1874年间，麻醉先驱们对吸入麻醉后可能引发的气道梗阻的认识相对匮乏，借助一些相对原始的工具，如开口器、手指护甲等，试图打开气道。直到1880年，Howard发现，通过牵出舌头能够有效避免舌根后坠导致的气道梗阻，抬下颌和头颈后伸，使会厌变硬抬起离开咽后壁。这一简单的操作成为了气道管理史上的一大突破，为后续的发展奠定了基础。

此后，众多创新工具和技术不断涌现。1869年，Clover发明的鼻腔麻醉吸入器是声门上气道（SAG）的鼻祖，为吸入麻醉的实施提供了更为便捷和稳定的通气和给药途径。在插管工具方面，1941年的Miller喉镜和Macintosh喉镜具有里程碑意义，1981年Archie Brain首次发明喉罩在这一领域的贡献值得铭记。此后，气管插管工具逐渐向着可视化发展，姚尚龙教授、左明章教授等设计的可视喉镜、可视喉罩和可视气管导管以及与之匹配的支气管封堵器，其中部分已完成转化并应用于临床，为未来转化、创造价值、解决安全气道问题提供了思路。从早期的盲目插入到可视化插入和持续维持与监测的转变，气道管理经历了漫长而艰难的发展过程。

近30年的气道管理实践与进步

一、气道评估与决策

近30年来，气道管理在评估与决策方面取得了显著进步。临床实践表明，对于所有患者，在麻醉和气管插管前，均应询问困难气道病史、并认真进行气道检查和评估，阳性病史是预估困难气道的最有用的参数，目前应用的最客观的11项评估指标如下表，其中标红部分尤为重要。

表1 气道评估指标

值得一提的是，上唇咬合测试能够有效提高对困难插管风险的预测概率（从10%提升至60%）。这类测试操作简便、快速，且无需复杂设备，适合在临床一线广泛推广和应用。

图1 上唇咬合测试

然而，气道评估的最终目的是为决策服务，即根据评估结果制定个性化的气道管理方案，选择清醒气管插管（ATI）或麻醉诱导后气管插管等方式。

图2 困难气道管理信息图：成年患者

面对可疑困难气道患者，建议采用床旁可视喉镜直接评估：采用表面麻醉、镇静、镇痛，用可视喉镜显露声门，如看见声门（C-L喉镜分级1~2A级），采用麻醉诱导后气管插管，否则，采用清醒气管插管（ATI）。如此，即可减少不必要ATI，又能最大限度减少“既不能气管插管又不能氧合状态”（CICO）的发生。

此外，需重视声门下的气道评估，借助支气管软镜（包括：纤维支气管镜和电子支气管软镜）、CT与三维成像等手段，决定是否需要准备体外膜肺氧合（ECMO）。中心气道问题无法通过单纯插管解决，ECMO是保障氧合的最终手段。

总体而言，关于可疑困难气道患者（有1项以上困难插管的危险因素），提出以下建议。

1.采用表面麻醉/镇静镇痛保留自主呼吸，清醒可视喉镜评估：如CL分级1~2级，采用麻醉诱导下插管；3~4级，采用ATI。

2.采用表面麻醉/镇静镇痛保留自主呼吸，进行ATI：采用插管软镜（FOB和电子软镜）、可视喉镜（VL）和可视喉罩（VLMA）进行插管。

3.重视气道评估：不能因为有可视喉镜就轻视或不做气道评估。

4.重视气道评估的结果：存在困难气道危险因素的患者，不能视而不见。

二、建立气道的工具

（一）喉罩技术的发展与应用

喉罩作为气道管理领域的一项重要创新工具，其技术历经三代的不断改进和完善。一代喉罩主要由一个通气管和一个咽腔密封罩组成，能够提供基础的通气功能，但由于其密封性有限，通常仅适用于短小手术。二代喉罩在密封性能上有了显著提升，并增加了通向胃食道的引流管等设计，提高了通气的安全性和有效性，但仍属于盲插技术。三代喉罩则引入了可视化技术，实现了可视下的置入和持续监测。

一篇关于《SAG管理装置：2025年展望》的文章指出，可视喉罩能够使喉罩的定位更加准确，密封压更加稳定，并且同时实现置入后术中的持续监测，及时发现并处理可能出现的问题，以此减少因位置不当导致的通气不良、漏气以及气道损伤等并发症，以及麻醉并发症如喉痉挛、支气管痉挛、分泌物等。

在临床中，应重视SAG/喉罩管理全过程，综合考虑患者的个体情况，正确选择适用的患者群体和合适的尺寸，严格掌握适应证与禁忌证，特别是诱导、置入及位置确认，并做好术中维持到拔除全过程的安全管理。

推荐应用

1.困难插管时，置入喉罩或通过喉罩用插管软镜（FIS）引导插管或通过可视喉罩插管。

2.如喉罩置入后通气不理想，不推荐继续采用喉罩麻醉。

3.如在PACU拔除喉罩，PACU人员需能判断拔除喉罩的时机和操作。

4.对于有低风险反流的患者，推荐使用二代和三代喉罩。

5.所有医院都应该配备二代和三代喉罩用于常规气道管理和急救气道管理。

6.使用三代喉罩（可视喉罩），增加喉罩使用的有效性和安全性。

此外，在困难插管情况下，喉罩可以作为一种有效的替代通气工具，或者作为插管的辅助手段。但若喉罩置入后效果不理想，不建议强行继续维持，而应及时调整策略，避免因小失大。可视喉罩的应用无疑增加了气道管理的有效性和安全性，但在实际操作中仍需谨慎对待，充分发挥其优势。

（二）插管工具的技术革新

插管工具的发展同样日新月异。直接喉镜发展到视频喉镜，通过引入视频技术，使得插管过程更加直观和精准；FIS是ATI的金标准；可视管芯和过可视喉罩进行插管等，为正常气道和未预料困难气道的插管提供了强有力的支持。

对于未预料到的困难插管和ATI，可视气管导管的应用逐渐普及。它可以在直接视觉引导下完成插管操作，托起下颌、必要时结合喉镜辅助，能够在直视下确保导管准确无误地插入气管。

（三）紧急气道的建立

当常规的通气和插管手段无法奏效时，紧急气道的建立显得尤为重要。经环甲膜穿刺针技术和经环甲膜切开技术（手术刀技术）需要被纳入考虑范围，并且要求麻醉医生具备相应的培训和技能，以便在危急时刻迅速而准确地实施操作。

何时建立：CICO、血氧饱和度（SpO）

谁来建立：麻醉医生、耳鼻喉科医生。

如何建立：穿刺针技术或手术刀技术，选用操作者熟悉的技能！

怎样实现：进行模拟培训，每年1~2次。

同时，气道管理并非麻醉医生的孤军奋战，多学科协作在其中扮演着不可或缺的角色。对于一些复杂的气道问题，如气道内或气道外的肿物、胸骨后肿物以及多部位严重的气管狭窄等，单靠麻醉医生的努力往往难以解决。此时，需要与耳鼻喉科、外科、重症医学科等多个学科的专家进行会诊评估和决策，如使用ECMO，需提前做好设备和耗材的准备，必要时提前建立通道，以确保患者的安全。

三、其他管理策略

1.快速序贯诱导插管（RSII）

RSII适用于：（1）预计插管不困难，但存在胃内容物反流误吸的风险时（饱胃、肠梗阻、胃食管反流、病态肥胖、糖尿病性胃轻瘫）；（2）预计面罩通气困难但插管不困难时（无牙，有胡子）。遇到此类情况需实行标准的RSII，包括吸氧、体位、给药等步骤。

RSII：肌松药物选择方面推荐氯化琥珀胆碱或罗库溴铵+环糊精，能够有效保障急诊手术气管插管，特别夜间急诊手术气管插管的安全；环状软骨加压对减少反流误吸有所帮助，采用正确的手法，施加足以阻塞食管上入口的压力（清醒时1 kg，入睡后3 kg），同时避免气道相关并发症。

2.减少人为因素的影响

人为因素包括标准化气道管理工具和设备的配置、应对复杂情况的决策、团队协作等。配备完善的气道管理车是保障患者安全的重要举措之一，尽管在一些场合可能未被频繁使用，但在关键时刻却能发挥关键作用。

图3 气道管理车

3.经鼻高流量氧疗

在此技术的实施中，预充氧十分重要，2022 ASA指南推荐预充氧采用呼气终末正压（PEEP）5 cmHO（1 cmHO=0.098 kPa）正压通气3 min，SpO>95%，插管期间使用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）。

声门上气道的开放是经鼻高流量氧疗技术的必要前提。

4.多学科协作，ECMO的使用

ECMO作为一种有创气道管理工具，建议在以下情况应用。

（1）已预料到的困难气道，ATI困难，可选择ECMO。

（2）未预料到的困难气道：CICO时，（EtCO

（3）需要多学科会诊：评估、决策。

（4）提前做好设备和耗材的准备或提前建立通道。

5.教育和培训

教育培训在气道管理领域一直备受重视，如今形式多样的线上线下培训课程，教育和培训始终在不断推进。中国拥有庞大的麻醉医生群体，不断有新鲜血液的加入，也不断有经验丰富的医生退休。因此，气道管理培训永远在路上，需要持续不断地开展下去。

早期的培训主要侧重于气道管理工具和技能的培训，通过现场 workshop手把手教学，让学员熟悉各种工具和技术的操作方法。在疫情期间，线上教学软件的广泛应用为培训提供了新的途径和手段。然而，面对数量庞大的麻醉医生群体，仅靠传统的培训方式显然难以满足需求。

如今，远程病例演示和培训成为一种新兴的教育模式。通过实时屏幕共享，学员可以清晰地观察到操作过程中的每一个细节，包括环境监测、操作者动作以及工具的使用情况等。这种即时互动式的教学方式，不仅能够及时发现问题并进行纠正，还能让学员在实践中快速成长。

气道管理的未来展望

站在当前的视角展望未来，气道管理领域仍有许多亟待解决的问题和值得深入探索的方向。

一、评估技术的简单而精准

首先，评估技术的优化是未来发展的重点之一。目前，我们的评估手段虽然在不断进步，但仍难以实现特异性和敏感性同时达到100%。因此，如何让评估变得更加简单而精准是一个亟待解决的难题。

未来，我们有望借助人脸识别、超声、CT与三维重建以及AI技术等先进手段，进一步提高评估的准确性和效率。这些技术或许能够实现对气道解剖结构的快速、准确识别，但在非结构性异常及潜在病变识别方面仍存在一定局限性。

在此基础上，我们需要思考是否有必要保留如此众多的评估工具，以及未来工具和技术的发展方向。随着技术的不断融合和创新，或许会出现更加集成化、智能化的评估设备，能够全面、快速地评估气道状况，同时减少设备的复杂性和操作难度，使评估过程更加高效和便捷。

二、工具与技术的创新

工具和技术的创新也是未来气道管理的重要发展方向。可视化、数据化和智能化将成为工具发展的主流趋势。一个理想的气道管理工具平台，应当能够集成多种工具和技术，实现工具的联合使用，并具备教学、数据存储等功能，以便对其在不同情况下的使用效果进行客观评价。

例如，未来的可视喉罩或许能够提供360度全方位的气道影像，不仅能够清晰地显示喉罩的位置，还能实时监测气道内的各种生理参数和变化情况。同时，结合人工智能技术，对气道状态进行自动分析和预警，为临床医生提供更加及时和准确的信息支持。

三、困难气道指南

在困难气道管理方面，我们期待能够制定出统一、简单且操作性强的指南和流程，类似于心肺复苏中的指南，从 ABC（气道、呼吸、循环）转变为 CAB 的全球通用标准。这样的指南将有助于提高临床医生在面对复杂气道情况时的应对能力和效率，减少因操作不规范或决策失误导致的不良后果。

四、教育培训的深化

教育培训的深化同样是未来气道管理不可或缺的一环。

随着技术的不断更新和临床需求的变化，培训内容需要更加精准地针对不同层次的医生群体。无论是初入临床的年轻医生，还是具有一定经验的主治医生，甚至高级专家，都应根据其专业水平和实际需求制定个性化的培训方案。

同时，培训方式也应不断创新和优化。结合线下与线上培训的优势，针对技术策略、工具技能以及临床思维等方面进行全方位的培训。例如，利用 AI 技术开发智能化的教育培训软件，能够根据学员的学习进度和掌握情况自动调整培训内容和难度，提供个性化的学习体验，从而提高培训效果。

此外，建立完善的培训反馈和评估机制至关重要。通过对培训效果的客观评估，及时调整培训策略和内容，确保培训工作能够切实提升临床医生的气道管理能力。同时，收集和分析培训过程中的数据和反馈信息，也将为气道管理领域的研究和创新提供宝贵的参考。

五、人工智能的应用与展望

在人工智能时代，AI技术在气道管理中的应用前景广阔。从评估到机器人插管，再到培训和科研等多个环节，AI都有望发挥重要作用。例如，在评估方面，AI可以通过对大量气道影像数据的学习和分析，快速准确地识别气道病变和风险因素；在插管操作中，机器人插管或许能够实现更加精准和稳定的插管动作，减少人为因素导致的误差和风险。

然而，我们也必须清醒地认识到，尽管AI技术具有巨大的潜力，但在可预见的未来，麻醉医生仍然是气道管理的主体。AI技术应作为辅助工具，与医生的专业知识和临床经验相结合，将共同提高气道管理的质量和安全性。

结语

回顾气道管理的发展历程，我们见证了从原始操作到可视化、智能化技术的飞跃；在近30年的临床实践中，我们不断探索和创新，取得了诸多进步；展望未来，我们充满期待，但也深知任重道远。气道管理领域的每一个突破和进步，都凝聚着无数专家学者的心血和智慧。希望各位同仁，尤其是年轻一代的医生们，能够传承和发扬先辈们的探索精神，不断努力，勇于创新，为气道管理的未来发展贡献自己的力量。

来源：围术期医学论坛