摘要：“医生，我这是不是就是前交叉韧带断了，接上就好了？”在运动损伤门诊，我们常常遇到因为膝关节受伤前来就诊的朋友，他们最关心的往往是那条听起来“鼎鼎大名”的前交叉韧带（ACL）。确实，ACL是维持我们膝关节稳定的重要“主力队员”，尤其在运动中急停、变向、跳跃落地时
“医生，我这是不是就是前交叉韧带断了，接上就好了？”在运动损伤门诊，我们常常遇到因为膝关节受伤前来就诊的朋友，他们最关心的往往是那条听起来“鼎鼎大名”的前交叉韧带（ACL）。确实，ACL是维持我们膝关节稳定的重要“主力队员”，尤其在运动中急停、变向、跳跃落地时，它承受着巨大的考验，一旦受伤，膝关节的稳定性便会大打折扣。
然而，残酷的现实是，ACL撕裂很少“单独作案”。在很多情况下，当ACL这条“主力”倒下时，膝关节内的其他“小伙伴”——如半月板、关节软骨，甚至其他韧带——也可能同时或先后受到牵连。这些“合并伤”如同隐藏的“帮凶”，如果未能及时发现和处理，不仅会影响治疗效果，还可能加速膝关节的退变，为未来的生活埋下隐患。
今天，我们就来聊聊ACL损伤时，那些常见的“倒霉蛋邻居”们，以及医生们是如何应对这些复杂情况的。
半月板是我们膝关节内的两个“月牙形”的纤维软骨盘，一内一外，安稳地垫在股骨（大腿骨）和胫骨（小腿骨）之间。它们就像精密的“减震垫”和“稳定器”，不仅能缓冲震荡，还能增加关节的匹配度和稳定性，分散压力，保护下方的关节软骨。
为什么ACL撕裂容易合并半月板损伤？
急性期“城门失火，殃及池鱼”： 在导致ACL断裂的强大暴力瞬间（比如扭转、过伸），半月板也可能因为受到异常的挤压、研磨或牵拉而发生撕裂。尤其是外侧半月板，在ACL急性损伤的“旋转失稳”机制中更容易受伤。一项研究指出，在接受ACL重建的患者中，高达45%至73%的患者伴有半月板损伤，其中外侧半月板损伤的发生率约为25%至31%。慢性期“唇亡齿寒”： 如果ACL断裂后没有得到及时有效的治疗，膝关节会因为失去重要的前向和旋转稳定性而变得“晃晃悠悠”。长此以往，胫骨平台相对于股骨会发生异常的“错动”，导致半月板（尤其是内侧半月板后角）在不正常的受力模式下反复研磨、受压，最终不堪重负而发生磨损甚至撕裂。有研究表明，ACL断裂超过12个月再进行重建手术，发生内侧半月板损伤的风险会增加近两倍。半月板损伤有哪些类型？医生如何处理？
半月板撕裂的形式多种多样，就像衣服破洞可以有不同的形状。常见的有：
放射状撕裂（辐射状撕裂）： 像车轮辐条一样从半月板内缘向外缘的撕裂。这种撕裂会破坏半月板传递“环状应力”的能力，影响其缓冲功能。纵向撕裂/水平撕裂： 沿着半月板纤维方向或在半月板“夹层”发生的撕裂。桶柄状撕裂： 一种特殊的纵向撕裂，撕裂的半月板片像桶柄一样翻入关节中央，常常导致膝关节突然“卡住”不能伸直或弯曲。半月板后根撕裂： 半月板后角附着于胫骨平台的“根部”发生撕脱，这会严重影响半月板的功能，使其几乎失去承重和稳定作用，类似于半月板被完全切除。半月板“红区”、“红白区”、“白区”撕裂： 这是根据撕裂部位的血液供应来划分的。靠近关节囊的“红区”血液供应相对丰富，撕裂后愈合潜力较大；而靠近半月板内缘的“白区”缺乏血供，愈合能力很差。面对半月板损伤，医生的目标是尽可能地保留和修复半月板，尤其是对于年轻、活动量大的患者。因为半月板对于维持膝关节的长期健康至关重要，随意切除可能导致关节软骨过早磨损，加速骨关节炎的发生。
半月板缝合修复： 对于发生在血供较好区域（红区、红白区）的新鲜撕裂，或者虽然在白区但形态适合缝合的撕裂（如桶柄状撕裂、后根撕裂），医生会尽可能尝试缝合修复。ACL重建手术中释放的生长因子，以及重建后膝关节恢复稳定，都有助于提高半月板缝合的成功率。半月板部分切除（成形术）： 对于无法修复的、引起症状的撕裂（如部分放射状撕裂、复杂撕裂），医生会选择切除损伤的、不稳定的半月板碎片，并尽可能保留健康的半月板组织。保守治疗： 对于一些小的、稳定的、位于血供良好区域的撕裂，或者退变性撕裂，如果症状不明显，也可以尝试保守治疗，包括休息、康复锻炼等。研究表明，一些稳定的外侧半月板撕裂在ACL重建时可以不作处理，远期效果良好。值得一提的是，一种叫做“半月板斜坡损伤（Ramp Lesion）”的特殊类型内侧半月板后角损伤，近年来受到越来越多的关注。它指的是内侧半月板后角与其后方关节囊附着处的撕裂，这种损伤在ACL断裂的患者中发生率可高达25%。 这种损伤比较隐匿，常规关节镜检查容易漏诊，需要医生有意识地探查后内侧间隙。如果不处理，可能会导致ACL重建后膝关节仍存在旋转不稳。
关节软骨是覆盖在我们骨骼末端的一层光滑、富有弹性的组织。它就像给关节上了“润滑油”，保证了膝关节在活动时能够顺畅、低摩擦地运动。同时，它也是重要的“保护层”，吸收和分散关节活动时产生的冲击力。
ACL损伤如何伤害关节软骨？
急性撞击： 在ACL损伤的瞬间，膝关节内可能会发生骨与骨之间的猛烈撞击，导致软骨下骨的“骨挫伤”，甚至直接造成关节软骨的损伤或剥脱。 MRI上常常可以看到这种“骨髓水肿”信号。慢性磨损： ACL断裂后，膝关节生物力学的改变（如异常的胫骨前移和旋转）会导致关节内应力分布异常。某些区域的软骨可能承受了过大的、不正常的压力和剪切力，天长日久，就会像轮胎磨偏一样，发生磨损、变薄甚至剥脱，最终发展为骨关节炎。研究显示，ACL损伤时，关节软骨损伤的发生率在37%到46%之间，并且随着年龄增长和受伤到手术时间的延长，软骨损伤的风险和程度都会增加。 软骨损伤的常见部位包括股骨内侧髁、股骨外侧髁和髌骨。
关节软骨损伤怎么办？
关节软骨的自我修复能力非常有限。一旦损伤，如果不加处理，往往会逐渐加重。在进行ACL重建的同时，医生会根据软骨损伤的大小、深度和位置，采取相应的治疗方法：
软骨清理/成形术： 对于一些表浅的、毛糙的软骨损伤，或者小的软骨瓣，医生会进行清理，使其边缘平整，避免进一步撕裂或产生游离体。微骨折/纳米骨折： 对于小面积（通常自体/异体骨软骨移植（OATS/马赛克镶嵌术）： 对于小到中等面积的缺损，可以从膝关节非负重区取自体骨软骨柱，或使用同种异体骨软骨柱，移植到缺损区，像马赛克一样镶嵌修复。自体软骨细胞移植（ACI）： 对于较大面积的软骨缺损，这是一种分期手术。首先取少量自体软骨细胞在体外培养扩增，然后再次手术将培养好的软骨细胞回植到缺损区，并用骨膜或胶原膜覆盖。ACI与ACL重建同期进行也被证实是安全有效的。研究表明，合并关节软骨损伤的ACL损伤患者，其远期膝关节功能和生活质量可能会受到更大影响。 因此，积极处理软骨损伤对于改善预后非常重要。
除了ACL和半月板，膝关节的稳定还依赖于其他韧带结构，如后交叉韧带（PCL）、内侧副韧带（MCL）、外侧副韧带（LCL）及后外侧复合体（PLC），以及近年来备受关注的膝关节前外侧结构（例如前外侧韧带ALL或膝关节囊的局部增厚）。
当导致ACL断裂的暴力较大时，这些“小伙伴”也可能同时受伤，形成多发韧带损伤（MLKI），这种情况下的膝关节不稳会更加严重，治疗也更复杂。
内侧副韧带（MCL）损伤： 这是ACL损伤时最常见的合并韧带损伤之一。大部分MCL损伤，尤其是I度和II度损伤，通过保守治疗（如支具固定）可以获得良好愈合。在进行ACL重建时，如果MCL部分撕裂但膝关节内侧稳定性尚可，通常不需要特殊处理。但对于完全断裂（III度）或造成明显外翻不稳的MCL损伤，则可能需要在ACL重建的同时或分期进行修复或重建。后外侧复合体（PLC）损伤： PLC是维持膝关节后外侧旋转稳定性的重要结构。如果ACL损伤合并了PLC损伤而未被识别和处理，单纯ACL重建后膝关节仍可能存在旋转不稳，导致ACL移植物承受过大应力而早期失效。 对于PLC损伤，目前的趋势是积极进行修复或重建。后交叉韧带（PCL）损伤： ACL和PCL同时损伤（即“双交叉韧带损伤”）属于严重膝关节损伤，通常由较大暴力引起，可能合并其他韧带或神经血管损伤。这种情况需要仔细评估，并可能需要分期或同期进行两条韧带的重建。膝关节前外侧结构（ALC）/前外侧韧带（ALL）： 近年来，ALC在控制膝关节前外侧旋转稳定性方面的作用得到了广泛研究。一些学者认为，在部分高风险患者（如存在明显轴移试验阳性、参加高强度旋转运动、或ACL翻修的患者）中，ACL重建联合ALC重建或外侧额外关节加强手术（如LET），可能有助于更好地恢复膝关节旋转稳定性，降低ACL移植物再次断裂的风险。处理这些合并韧带损伤时，医生需要综合评估损伤的严重程度、膝关节的整体稳定性、患者的年龄和活动水平等因素，制定个体化的治疗方案，可能包括保守治疗、韧带修复或韧带重建。
膝关节是一个精密的“机械系统”，ACL损伤及其合并伤的处理需要医生具备“整体观念”。仅仅重建一根断裂的ACL往往是不够的，还需要仔细检查并妥善处理所有受损的“零件”。只有这样，才能最大程度地恢复膝关节的稳定性和功能，延缓关节退变的进程，帮助患者重返运动，享受积极健康的生活。
对于患者而言，了解ACL损伤可能伴随的其他问题，有助于更好地理解医生的诊断和治疗方案，并积极配合治疗和康复。记住，膝关节受伤，“祸不单行”的情况并不少见，全面的诊断和个体化的治疗才是通往康复之路的关键！
来源：感悟健康