摘要：“药品追溯码”是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。若在流通过程中出现重复的“药品追溯码”，就存在假药、回流药以及药品被串换销售的可能。笔者结合“药品追溯码”

“药品追溯码”是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签。若在流通过程中出现重复的“药品追溯码”，就存在假药、回流药以及药品被串换销售的可能。笔者结合“药品追溯码”为线索的专项检查实践，将该专项检查思路及实现路径总结归纳如下。

一、检查思路

“药品追溯码”确实是一把监管“利剑”，通过追溯码，可以实时监控药品的流向，而同一个“药品追溯码”被多次医保报销是最关键的异常痕迹。

（一）正常的药品流通过程

药品流通过程主要包括采购过程和销售过程。药店根据需求在相关平台采购药品，由药品供货企业进行配送并出具随货同行单和相关票据。药店收到药品后，需核验药品和票据，然后进行入库处理（录入药品品名、规格、厂家、生产批号、数量等）。在销售时，应由执业药师审核处方确认无误后进行调配，按处方上的药品量对每盒药品分别扫取“药品追溯码”后进行结付。对于非处方药若涉及医保统筹基金支付，也应凭处方进行销售。“药品追溯码”在扫码采集并完成医保报销后，该“药品追溯码”使命结束，同时该药也不允许在市场二次出现。因此，正常情况下不会有“药品追溯码”重复结算的现象。

（二）重复“药品追溯码”成因解析

若在流通过程中出现重复的“药品追溯码”，表示该药在医保报销后又进行了二次或多次结算，其成因可归为两种：一是采购环节的市场大循环，即第一次医保报销的药品被回收，由个人或企业经过处理后，通过各种平台再发往全国各地。药店在知情或不知情下进行采购后进行二次销售；二是销售环节的内部小循环，即第一次医保报销的药品未流向市场，而是在药店内部或药店间进行二次或多次扫码结算。

（三）现象背后的动因

药店不当获利是“药品追溯码”重复医保报销现象的最大动因。在采购环节，药店以明显低于市场价采购药品可以实现利润最大化；在销售环节，通过空刷套刷、串换药品等方式获利。因此，以“药品追溯码”为线索的核查重点应聚焦在药品采购环节和销售环节。

二、检查方法

明晰以上检查思路后，检查时便可围绕“药品追溯码”这个主线进行反向追溯，查出现象背后存在的违法违规问题。

（一）数据建模

依托全国医保大数据平台，以定点零售药店销售药品追溯信息表为主表，进行数据清洗、数据转换、字段关联等，针对药品追溯码重复报销的筛查路径作分析，建立“串换药品”、“回流或倒卖药品”数据模型，筛选出相关的问题线索。

（二）回流或倒卖药品检查

同一药品追溯码在不同机构重复医保报销，若跨区域且结算时间跨度较大，风险较高。先结算的是参保人倒卖药品，后结算的是药店非法收售回流药。

检查要点：1.在“码上放心”平台（（https://www.mashangfangxin.com/））输入相关“药品追溯码”，获取对应的批次号及准确药品信息；2.根据药品批次号检查进货发票和随货同行单。若无法提供，可能为非法渠道购进药品；若能够提供，应核实其真伪；3.对药店现场库存的药品，通过国家医保APP“医保药品耗材追溯信息查询”模块进行扫码查询，检查是否存在已被销售一次或多次情况。若显示已被销售，应查扣药品，收集对应的“药品追溯码”，与国家医保平台数据库进行比对，从而获取疑似倒卖药品的参保人信息。

（三）串换药品检查

同一药品追溯码在同一机构或相关联的几家机构间重复医保报销，可高度怀疑为药店将目录内、外药品间串换或将保健食品（小蓝帽标识）、食品（QS标识）、化妆品（“妆”字号）、生活用品等不得纳入医保支付范围的商品串换成甲、乙、丙类药品销售。

检查要点：1.在“码上放心”平台输入相关药品追溯码，获取对应的批次号及准确药品信息；2.根据药品批次号检查进货发票和随货同行单；3.调取药店医保结算数据和销售流水，获取医保结算明细和处方信息，检查对应参保人的具体结算明细，包括药品信息、价格、种类等；4.调取监控视频信息，核对涉及参保人的购药视频与结算明细是否一致；5.检查定点零售药店管理（ERP）系统出库信息与医保结算系统上传信息是否一致；6.针对相关药品进行进销存盘点，同时核对财务账目；7.对相关人员如店员、执业药师、药店负责人，甚至参保人员进行问询，形成关联性证据链。

三、问题处置

“药品追溯码”重复医保报销多为药店参与倒卖回流药和串换药品等行为所致，应充分利用协议管理和行政处罚的手段，必要时移送其他部门进行处置，确保监管成效。

（一）药店倒卖回流药问题

1、协议处理：若药店销售回流药且无法提供随货同行单及发票等进货票据 ，依据服务协议，可不予支付或追回已支付的医保费用。若药店参与倒卖回流药，依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（3号令）第四十条第（五）款“……倒卖医保药品或套取医疗保障基金的”规定，解除医保协议。

2、行政处罚：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第（四）项“其他骗取医疗保障基金支出的行为”的规定，由医疗保障行政部门责令退回医保基金。并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

3、移送：依据《药品管理法》第一百二十九条“药品经营企业未从药品上市许可持有人或者具有药品生产、经营资格的企业购进药品的，责令改正，没收违法购进的药品和违法所得，并处违法购进药品货值金额二倍以上十倍以下罚款；情节严重的，并处货值金额十倍以上三十倍以下的罚款，货值金额不足五万元的，按五万元计算”，移送市场监管及药品监督管理部门进行相应处理。若欺诈骗保金额达到诈骗罪立案标准的，移送司法机关。

（二）药店串换药品问题

1、协议处理：药店串换药品问题根据情形分为两种，一是将其他药品串换为医保药品销售，依据服务协议，不予支付或追回已支付的医保费用，并要求支付违约金。二是将非药品串换成医保药品销售，按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（3号令）第四十条第（五）款规定，解除医保协议。

2、行政处罚：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，将非医药费用通过串换方式纳入医保医疗保障基金结算或将非药品串换成医保药品，造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

来源：东南沿海消息通