摘要：液体反应性(fluid responsiveness)也称容量反应性(volume responsiveness)， 是指通过增加容量负荷使 CO 增加，通过血流动力学监测技术测量 SV 或 CO 的变化，当 SV变化超过 10%~15% 即为有液体反应性。

参考文献：中华急诊医学杂志 2024 年 6 月第 33 卷第 6 期

个人学习体会：

液体反应性(fluid responsiveness)也称容量反应性(volume responsiveness)， 是指通过增加容量负荷使 CO 增加，通过血流动力学监测技术测量 SV 或 CO 的变化，当 SV变化超过 10%~15% 即为有液体反应性。

液体反应性评估是重症医学中判断患者对液体治疗反应的重要手段。通过合理的评估方法，可以避免不必要的液体过量负荷或液体不足，降低患者的并发症发生率。以下是几种常用的液体反应性评估方法，包括被动抬腿试验（PLR）、脉压变异（PPV）、搏动强度变异（SVV）、呼气末阻断试验（EEOt）、下腔静脉直径变化（IVC）、容量负荷试验以及mini容量负荷试验和重症超声(见上图表)。在使用这些方法时，需要注意以下事项。

1. 被动抬腿试验（PLR）

被动抬腿试验是一种非侵入性、简便的评估方法，通过将患者下肢抬高至45度，观察其心输出量的变化来判断液体反应性。抬腿模拟了大约300ml的液体输注，对循环系统产生瞬时容量负荷。

注意事项：

- 患者体位稳定：在进行PLR时，患者应处于平躺或半卧位，防止误差。

- 实时监测心输出量：心输出量的监测应使用高精度设备（如脉搏轮廓分析仪或心脏超声）进行，以捕捉短时间内的变化。

- 注意血管系统状况：对于血管系统严重受损或功能异常的患者，PLR的准确性可能下降，需结合其他方法综合判断。

2. 脉压变异（PPV）

PPV是指在呼吸周期中动脉压波动的变化百分比，它能够反映患者对容量负荷的反应性。一般情况下，PPV值大于12%提示患者对液体具有反应性。

注意事项：

- 机械通气要求：PPV通常适用于接受机械通气的患者，因为自发呼吸会干扰PPV的准确性。

- 稳定的呼吸参数：通气模式和潮气量应保持稳定，潮气量通常要求大于8ml/kg以保证PPV的可靠性。

- 心律稳定性：PPV在心律不齐（如心房颤动）患者中可能失效，因此不建议在此类患者中单独使用PPV进行评估。

3. 每搏量变异（SVV）

SVV与PPV类似，也是通过监测每搏量（SV）随呼吸性变化来评估液体反应性。SVV通常用于有侵入性动脉压监测的患者，通过测量左心室搏出量在呼吸周期中的变化来判断液体反应性。

注意事项：

- 适用于机械通气患者：同PPV一样，SVV对机械通气患者更为准确，且呼吸参数应保持稳定。

- 自主呼吸干扰：自主呼吸会影响SVV的准确性，因此应尽量减少患者自发呼吸的影响。

- 注意心功能异常：SVV对心脏功能严重受损的患者可能不准确，需结合临床判断。

4. 呼气末阻断试验（EEOt）

EEOt是通过在呼气末暂停通气，观察动脉压的变化来评估液体反应性的一种方法。呼气末暂停使得胸腔内压趋于稳定，从而使得静脉回流和心输出量受到短暂影响。

注意事项：

- 短时间内完成：EEOt应在呼气暂停时间内迅速完成，以减少对患者的不良影响。不能耐受呼气暂停的患者不适用。

- 通气模式影响：EEOt对不同通气模式（如压力控制模式）可能会有不同的表现，应根据具体情况调整。

- 患者舒适度：由于需要暂停通气，患者可能会感到不适，操作时需密切关注患者反应。

5. 下腔静脉直径变化（IVC）

下腔静脉直径变化可通过超声评估液体反应性。IVC在呼吸周期中的变化可以反映患者的容量状态。通常，IVC的变异度越大，表明患者可能对液体具有反应性。

注意事项：

- 正确的超声操作：IVC的测量应在下腔静脉近右心房入口处进行，并注意排除其他结构的干扰。

- 呼吸模式的影响：IVC的变异对呼吸模式敏感，自主呼吸患者的结果可能与机械通气患者不同，应特别注意区分。

- 个体差异：不同患者的IVC基础直径不同，需结合患者的整体临床情况综合分析。

6. 容量负荷试验

容量负荷试验是通过实际给予一定量的液体（通常为300-500ml晶体液）来观察患者的心输出量变化，进而判断液体反应性。

注意事项：

- 量化心输出量变化：建议在液体输注过程中实时监测心输出量，以获得更准确的反应性评估。

- 防止液体过负荷：对于心功能较差的患者，应小心控制液体输注量，避免导致液体过负荷。

- 观察期间监护：在液体负荷试验期间，应密切监护患者生命体征，特别是血压、心率和氧饱和度的变化。

7. mini容量负荷试验

mini容量负荷试验是一种更为温和的评估方法，通过小剂量液体（如100ml）的快速输注来判断液体反应性，适用于高危患者。

注意事项：

- 适用于高危患者：对于无法耐受大剂量液体负荷的患者，mini容量负荷试验是更为安全的选择。

- 敏感监测设备：由于输注量较小，需使用高敏感度的监测设备来捕捉细微的心输出量变化。

- 慎重操作：试验中需特别注意液体输注速度和患者的实时反应，避免因过快输注导致不良事件。

8. 重症超声

重症超声在液体反应性评估中应用广泛，尤其是心脏超声，可以直接观察心室充盈、心输出量以及其他心脏功能参数，以评估患者的液体反应性。

注意事项：

- 技术熟练度：操作人员需具备熟练的超声操作技术，以确保结果的准确性。

- 心脏超声的局限性：对于部分患者，尤其是存在明显心肺病变的患者，超声图像质量可能受限，影响评估结果。

9.综合评估

液体反应性评估的目标是为了优化患者的治疗策略，确保液体管理与其他治疗措施（如血管活性药物、机械通气等）协调一致。

注意事项：

- 与其他治疗措施的协调：液体反应性评估应与液体治疗、血管活性药物治疗、机械通气策略等相结合，形成综合治疗方案。例如，在使用血管活性药物时，液体管理的策略可能需要调整。

- 定期评估与调整：液体管理策略应随着病情变化进行动态调整，避免单一的、固定的治疗方案。定期评估液体反应性，结合临床观察，能够更加灵活地应对患者的需求。

- 多指标整合分析：单一指标往往不足以全面反映患者的液体反应性，因此需结合多个评估方法和生理参数，进行综合判断，最终优化治疗决策。

液体反应性评估方法在临床中广泛应用，在液体反应性的评估过程中，各种方法各有优势与局限，需根据患者的具体情况和操作条件选择合适的评估手段，避免产生误导性的结果。同时，操作中的精确度和患者的个体差异都是影响评估结果的重要因素。通过多种方法的综合应用，可以提高液体反应性评估的准确性，指导更精准的液体管理策略。

来源：重症医学一点号