摘要：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）临床较常用，其可抗炎、解热、镇痛、抗风湿、消肿，临床常用有布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等，多用于类风湿关节炎（RA）、骨关节炎（OA）、急性痛风性关节炎、强直性脊柱炎（AS）以及银屑病关节炎（PsA）等的治疗，那么临床如何使用呢？
非甾体类抗炎药物（NSAIDs）临床较常用，其可抗炎、解热、镇痛、抗风湿、消肿，临床常用有布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等，多用于类风湿关节炎（RA）、骨关节炎（OA）、急性痛风性关节炎、强直性脊柱炎（AS）以及银屑病关节炎（PsA）等的治疗，那么临床如何使用呢？
01 常用的非甾体类抗炎药物
可分为非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂，常用有外用NSAIDs、口服NSAIDs、注射NSAIDs等。
非选择NSAIDs与选择性COX-2抑制剂
非选择NSAIDs包括对乙酰氨基酚、双氯芬酸、洛索洛芬、布洛芬、舒林酸、吲哚美辛、萘普生、酮咯酸、氟比洛芬酯、美洛昔康、氯诺昔康等。
非选择NSAIDs胃肠道反应风险高，其消化道损害的发生率高于选择性COX-2 抑制剂，可影响血小板的聚集功能、出血风险大，大部分不易透过血脑屏障，难以抑制痛觉中枢敏化，其中氟比洛芬酯可透过血脑屏障而发挥中枢镇痛作用，并抑制痛觉敏化。
选择性COX-2抑制剂包括塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔、帕瑞昔布、尼美舒利等。
选择性COX-2抑制剂的胃肠道反应风险较非选择NSAIDs低，所致上消化道穿孔、胃十二指肠溃疡、临床重要溃疡并发症明显较非选择性NSAIDs少，其不影响血小板功能、出血风险较低，可透过血脑屏障，抑制外周、中枢痛觉敏化。
不同剂型NSAIDs
外用NSAIDs包括双氯芬酸钠搽剂/乳膏/凝胶、酮洛芬搽剂/凝胶/贴膏、双氯芬酸二乙胺乳胶剂/凝胶、洛索洛芬钠贴剂/凝胶贴膏、依托芬那酯乳膏、氟比洛芬酯凝胶贴膏、吲哚美辛搽剂/乳膏/凝胶/凝胶贴膏/巴布膏、吡罗昔康搽剂/凝胶等。
口服NSAIDs包括布洛芬缓释胶囊、洛索洛芬片、双氯芬酸缓释片、美洛昔康片、塞来昔布胶囊、依托考昔片、艾瑞昔布片等。
与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs直接作用于病变部位皮肤而发挥作用，其局部浓度高、起效快、系统暴露量少，胃肠道反应显著降低。
注射用NSAIDs包括布洛芬注射液、右酮洛芬氨丁三醇注射液、氟比洛芬酯注射液、酮咯酸氨丁三醇注射液、注射用帕瑞昔布钠等。注射NSAIDs较口服NSAIDs起效快、调剂量方便，适于不便口服者。
02 非甾体类抗炎药物在不同风湿性疾病中的选用
骨关节炎
OA又称关节软骨病，为最常见的关节炎，可引起慢性疼痛、关节畸形、关节功能障碍、活动能力丧失，还可显著增加髋部骨折、下肢深静脉血栓栓塞、心血管事件等的风险，与遗传、年龄、炎症、肥胖、创伤等有关，最常累及膝关节、手部关节、髋关节。
外用NSAIDs推荐用于各类OA的治疗，可为OA早期用药的首选，尤适于身体虚弱、伴心血管疾病、伴胃肠道疾病者，同时对轻度疼痛、疼痛急性发作有效，特别适于膝关节、手腕关节、肩锁关节、小关节、肘关节等。
口服NSAIDs推荐用于中、重度OA的治疗，为目前控制OA症状的首选用药，适用于早中期各类 OA，更常用于膝、肩、髋等大关节。外用NSAIDs无法缓解的OA可口服NSAIDs，两者可联用。胃肠道出血风险较低的OA优先考虑非选择性NSAIDs；胃肠道出血风险高的OA推荐优先考虑选择性COX-2抑制剂。
注射用NSAIDs推荐用于早中期各类OA，适于不便口服NSAIDs者，其起效快。
类风湿关节炎
RA以侵蚀性关节炎为主要特征、滑膜炎为基本病理表现，可致关节软骨/骨破坏、关节畸形、关节功能丧失，可并发骨折、心血管疾病、肺部疾病、抑郁症等。
NSAIDs可减轻RA关节的肿痛，可用于缓解RA的症状，其不能改变RA的进程，需与改善病情抗风湿药物（DMARDs）联用。
痛风性关节炎
痛风为常见的代谢性风湿病，由尿酸排泄减少、嘌呤代谢紊乱所致，其病理基础为高尿酸血症，可沉积于关节等，可分期为高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风间歇期、慢性痛风性关节炎期、痛风性肾病期，严重可并发肾衰竭、心脑血管疾病等。
急性痛风性关节炎期起病急骤，表现为关节红肿与热痛、疼痛剧烈，其好发于下肢单关节，大关节受累可见关节渗液、全身症状，诱发因素有穿鞋过紧、饱餐、关节局部损伤、受冷受潮、走路过多、脱水、饮酒、过度疲劳、感染、外科手术等，需快速控制关节的炎症与疼痛。
NSAIDs推荐为急性痛风性关节炎期的一线用药，其可抗炎、镇痛、抗风湿、抑制尿酸盐结晶的吞噬，建议早期足量、短疗程使用。首选NSAIDs速效制剂如依托考昔、美洛昔康、双氯芬酸等。需长期服用小剂量阿司匹林，或有消化道出血风险者建议优先考虑选择性COX-2抑制剂。
急性痛风发作严重的（痛视觉模拟评分法≥7）、累及≥2个大关节或多关节炎者建议NSAIDs+秋水仙碱。
强直性脊柱炎
AS为常见的慢性自身免疫炎症性疾病，其主要侵犯骶髂关节、外周关节、脊柱、脊柱旁软组织，可致关节强直、脊柱畸形，可伴发关节外表现如眼炎等。
NSAIDs推荐为AS活动性、有关节症状的一线用药，适用于AS早期或晚期，其可迅速改善腰背痛与晨僵、增加活动范围、减轻关节肿痛，持续使用能改善症状、功能，病情稳定可改为按需给药。若1 种NSAIDs用药2-4周疗效不明显可改为其他NSAIDs。
NSAIDs有加重炎症性肠病的风险，慎用于AS伴炎症性肠病者。
银屑病关节炎
PsA为累及中轴关节、外周关节的慢性炎性进展性关节炎，可引起关节侵蚀破坏、关节畸形，主要表现为疼痛、僵硬、肿胀、活动受限，可伴脊柱炎、骶髂关节炎、指（趾）炎、附着点炎等，可合并肠炎、虹膜睫状体炎、动脉硬化、心血管疾病、肥胖、胰岛素抵抗、高血脂、高血压等，与遗传、免疫相关。
NSAIDs推荐为轻度PsA、多关节炎型（受累关节> 4个）、单/寡关节炎型、中轴病变型PsA、附着点炎型的一线用药，还可用于外周关节受累、指（趾）炎，适于轻中度活动性PsA的对症用药，能有效快速缓解关节肿痛，对关节破坏、皮损无效。1种NSAIDs足量用药1-2周后无效可换为另1种NSAIDs。
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来源：医脉通风湿汇一点号
