摘要：系统性红斑狼疮（SLE）的神经系统异常常见、多样且往往难以诊断，通常与患者日常生活水平及健康结果呈现显著负面相关。SLE临床表现复杂多样，部分患者可累及神经系统，导致精神及认知障碍，称为神经精神性系统性红斑狼疮（NPSLE）。NPSLE是SLE中的重症，常与较
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撰文 | 刘一条
系统性红斑狼疮（SLE）的神经系统异常常见、多样且往往难以诊断，通常与患者日常生活水平及健康结果呈现显著负面相关。SLE临床表现复杂多样，部分患者可累及神经系统，导致精神及认知障碍，称为神经精神性系统性红斑狼疮（NPSLE）。NPSLE是SLE中的重症，常与较高的病死率有关。NPSLE患者的病死率，远高于普通人群，是普通人群的9.5-11.1倍，也高于无神经精神系统受累的SLE患者。NPSLE的发病机制在很大程度上仍然未知，但一般非单一的致病机制引起的。目前，缺乏对NPSLE诊断的有效和可靠的生物标志物，区分NPSLE与非SLE引起的神经系统功能障碍对临床医生来说仍然是一个主要挑战，然而，正确的归类对于确保及时启动适当的治疗至关重要。Nature Reviews Rheumatology发表了一篇描述NPSLE诊断治疗的最新进展的综述（以下简称“研究”，图1），本文将结合2020中国SLE指南，总结介绍NPSLE的临床表现以及诊疗相关内容。NPSLE的临床表现与诊断挑战
NPSLE的临床表现包括头痛、癫痫发作、情绪障碍、认知功能障碍等，目前尚不存在诊断的“金标准”，影像学检查有助于排除其他病因。美国风湿病学会（ACR）在1999年制定了19种NPSLE综合征的病例定义。这些综合征包括12种影响中枢神经系统（CNS）的事件和7种影响外周神经系统（PNS）的事件。根据假定的神经系统损伤的解剖分布，CNS事件可以进一步细分为局灶性和弥漫性综合征。除了提供标准化定义外，ACR命名法还包括每种NPSLE综合征的潜在替代病因可能（“排除”）和贡献因素（“关联”），以及对SLE患者神经精神事件的诊断评估和报告的建议。表1：SLE中的神经精神综合征NPSLE的诊断该如何进行？
NPSLE的诊断近年来取得了一些进展。目前，尚无单一的诊断测试能够准确诊断NPSLE。由于NPSLE，特别是弥漫性CNS表现，常与全身活跃的SLE同时发生，因此应评估其他器官系统受累的临床和实验室证据。NPSLE的临床诊断可以通过神经心理测试、脑脊液（CSF）分析、神经影像学、电生理测试和/或组织活检等客观证据来支持。NPSLE该如何治疗？
首先需要知道NPSLE的发生存在两种病理途径，缺血途径和炎症途径。这两种途径可能在单个患者中同时存在并相互作用，共同产生NPSLE的临床表现，NPSLE的治疗策略取决于临床表现的严重程度及其推测的发病机制。针对缺血途径的治疗：SLE中的许多局灶性神经精神事件，特别是缺血性中风和短暂性脑缺血发作，是由aPL介导的血栓形成引起的。建议在血清中具有高aPL滴度的SLE患者中，每天使用70-100毫克阿司匹林进行血栓栓塞事件的一级预防。对于由aPL介导的血栓形成的局灶性神经精神事件的二级预防，通常需要终生全身抗凝，通常使用维生素K拮抗剂，如华法林。但目前关于华法林治疗aPL介导的血栓性NPSLE的适当强度存在争议。除此之外，还应治疗与传统心血管风险因素和与全身性SLE疾病活动相关的系统性炎症。针对炎症途径的治疗：当NPSLE事件归因于潜在的自身免疫性炎症过程时，除了对症治疗外，可能还需要免疫抑制药物。例如，严重或进行性弥漫性NPSLE表现，如急性混乱状态、急性精神病、脱髓鞘疾病、无菌性脑膜炎和外周神经病变。对于狼疮性肾炎的治疗方案，如大剂量激素冲击治疗，单独或与免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤或霉酚酸酯联合使用，已用于NPSLE的治疗。口服泼尼松和静脉环磷酰胺是唯一在NPSLE的随机对照试验中评估的药物，两种药物均显示出积极的结果。因为数据有限，生物制剂在NPSLE治疗中的作用尚不清楚，未来，将合并神经精神表现的SLE患者纳入临床试验，将有助于探索NPSLE的免疫抑制治疗策略。结语
根据发病机制来区分NPSLE的治疗尤为重要。SLE患者的神经精神事件很常见且具有异质性，目前国内对NPSLE及其临床管理的认识有限，可用的治疗方法多为经验性的，且大多数证据来自动物模型研究，未来需进一步加强对NPSLE发病机制的理解、优化诊断、预测和治疗能力。针对脑结构屏障，特别是自身抗体、细胞因子和脑驻留细胞的创新策略值得探索和进一步研究。医学界风湿免疫领域交流群正式开放！
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来源：医学界风湿频道