摘要：患者无头痛、畏光、尿痛或咳嗽。既往史包括银屑病及银屑病关节炎、高血压、高脂血症、可疑纤维肌痛及腰椎间盘退行性病变。用药包括肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂英夫利昔单抗（500 mg 静脉注射每 8 周一次）、甲氨蝶呤（15 mg 口服每周一次）、叶酸、阿替洛尔、地

62 岁的张女士（化名）怎么也没想到，一场看似普通的「胃肠感冒」，竟让她踏上了一条通往死亡的复杂诊疗之路。

「医生，我拉肚子一周了，还发烧，吃什么吐什么。」

202X 年 X 月，张女士因恶心、呕吐、腹泻和低热就诊于某三甲医院。表面上看，这是典型的「急性胃肠炎」表现。

患者无头痛、畏光、尿痛或咳嗽。既往史包括银屑病及银屑病关节炎、高血压、高脂血症、可疑纤维肌痛及腰椎间盘退行性病变。用药包括肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂英夫利昔单抗（500 mg 静脉注射每 8 周一次）、甲氨蝶呤（15 mg 口服每周一次）、叶酸、阿替洛尔、地尔硫䓬、氢氯噻嗪、阿司匹林、辛伐他汀、加巴喷丁，以及用于慢性疼痛的羟考酮。

患者为业余园艺爱好者，饲养数只猫狗及鹦鹉，居住于美国中西部，无出国旅行史。丧偶，近期无性生活或娱乐性药物使用，偶尔饮酒，不吸烟。

体格检查显示患者无发热，心率 95 次 / 分，血压 88/53 mmHg，呼吸频率 20 次 / 分，吸空气时血氧饱和度 98%。意识清醒，无急性痛苦貌。口咽部无病变，颈部活动自如。双肺听诊清晰，心率规整，无杂音。腹部无压痛，无器官肿大。神经系统检查未见异常。

实验室检查：白细胞计数 8500 / 立方毫米，其中中性粒细胞 80%、淋巴细胞 7%、单核细胞 13%；血细胞比容 41.1%，血小板计数 207,000 / 立方毫米。血钠 131 mmol/L，血钾 3.6 mmol/L，血氯 101 mmol/L，碳酸氢盐22mmol/L，血尿素氮4mg/dl（1.4mmol/L），肌酐0.7mg/dl（61.9 μmol/L），天冬氨酸转氨酶40U/L（正常范围 8~36），丙氨酸转氨酶 3 U/L（正常范围 10~60）。国际标准化比值 1.1，部分凝血活酶时间 29.1 秒。尿液分析示比重 1.012，试纸法检测蛋白浓度 30 mg/dl，葡萄糖及亚硝酸盐阴性，白细胞酯酶阳性，中等量血红素。镜检显示每高倍视野 4 个白细胞、19 个红细胞及 3 + 细菌，无管型。

胸部 X 线示右侧少量胸腔积液，无肺实变。心电图（ECG）示窦性心律，心室率 74 次 / 分，左轴偏移，校正 QT 间期延长（533 毫秒）。输注 500 ml 生理盐水后，心率 78 次 / 分，血压 158/75 mmHg。

关键词：TNF 抑制剂 / 机会性感染 / 人畜共患病

张女士的病史里藏着两个关键线索：

：长期使用英夫利昔单抗治疗银屑病关节炎。这类药物通过抑制肿瘤坏死因子（TNF）发挥作用，但同时也会「关闭」人体的免疫防御系统，尤其是针对胞内病原体（如结核、真菌、李斯特菌）的细胞免疫。

：业余园艺爱好者 + 多宠家庭。土壤、宠物粪便、鸟类分泌物中可能隐藏着隐孢子虫、弯曲菌、诺卡菌等「人畜共患病原」，而园艺活动更可能接触土壤中的李斯特菌。

临床思维辨析：

当普通患者出现腹泻时，医生优先考虑病毒或常见细菌（如沙门氏菌）；但对免疫抑制患者，必须启动「机会性感染雷达」——结核、非典型分枝杆菌、真菌、李斯特菌等罕见病原体需逐一排查。

关键词：尿检异常 / QT 间期延长 / 自身抗体阳性

患者入院后进行相关检查：两组血培养、粪便培养、艰难梭菌毒素检测、军团菌尿抗原及人类免疫缺陷病毒抗体均为阴性，衣原体、组织胞浆菌、芽生菌及球孢子菌血清学检测亦为阴性。巨细胞病毒检测 IgM 抗体阴性，但 IgG 抗体阳性。尿培养示大肠杆菌菌落计数 > 100,000 CFU/ml，对氨苄西林和左氧氟沙星耐药，但对头孢曲松敏感。

患者因尿路感染接受头孢曲松 1 g 每日一次治疗 7 天，腹泻减轻，但仍有高达 40°C（104°F）的体温。由于持续发热，行腰椎穿刺，结果显示每立方毫米 1 个白细胞和 1 个红细胞，葡萄糖及蛋白水平正常。经胸超声心动图示左心室射血分数 45%，无节段性室壁运动异常。左心室可见可疑密度影，但后续经食管超声心动图未发现赘生物或血栓。

胸腹部及盆腔 CT 显示左肺中叶模糊浸润影（下图 ）及双侧少量胸腔积液；未见淋巴结肿大或其他临床显著异常。

患者的检查结果充满矛盾：

：尿培养提示大肠杆菌感染（对头孢曲松敏感），但患者无尿频、尿急等典型症状，且同时存在淋巴细胞减少（7%）和胸腔积液，难以用单纯尿路感染解释。

：心电图显示 QT 间期延长（533ms），但所用药物（如地尔硫䓬）并非典型致 QT 延长药物；更蹊跷的是，胸部 CT 发现左肺中叶「模糊浸润影」，既不像肺炎，也不像肿瘤。

：抗核抗体（ANA）1:640、抗双链 DNA 抗体 15.6 IU/ml，提示系统性红斑狼疮（SLE）或药物性狼疮，但抗磷脂抗体阴性，且缺乏肾脏、神经系统受累表现。

临床思维陷阱：

当「单一疾病」无法解释多系统症状时，医生容易陷入「抓大放小」的误区 —— 本例中，医生因尿路感染「阳性结果」而优先治疗泌尿系统，却忽略了「发热持续不退」这一核心矛盾：如果抗生素有效，为何高热依旧？

住院第 13 天，患者诉胸闷，心电图示 II、III、aVF 导联 ST 段抬高 2~3 mm。心肌肌钙蛋白 I 水平 1.10 ng/ml（正常范围 0.006~0.780）。冠状动脉造影显示非阻塞性冠状动脉疾病。予肝素输注及 β 受体阻滞剂药物治疗后，肌钙蛋白水平及 ST 段抬高程度降低。

体温 38.9°C（102°F），血压 112/62 mmHg，心率 87 次 / 分，呼吸频率 22 次 / 分，鼻导管吸氧 2 升 / 分时血氧饱和度 94%。体格检查除发现脱发及鼻颊部淡红色皮疹外，其余无变化。白细胞计数 20,000 / 立方毫米，其中中性粒细胞 85%、淋巴细胞 6%、单核细胞 8%、嗜碱性粒细胞 1%。血红蛋白 9.5 g/dl。肝肾功能检查正常。红细胞沉降率 96 mm/h。送检两组外周血培养。

住院第15天，患者胸痛复发，伴非持续性室性心动过速及需电除颤的多形性室性心动过速。患者下壁导联 ST 段抬高 1~2 mm。肌钙蛋白水平 1.54 ng/ml（正常范围 0.0~0.29），肌酸激酶 89 IU/L（正常范围 26~180），肌酸激酶 MB 同工酶 8.3 ng/ml（正常范围 0.0~4.9）。

经胸超声心动图示射血分数 15%，左心室室间隔中部附着一个 7 mm×25 mm 的分叶状活动性软组织肿块。回顾先前经食管超声心动图，发现左心室肿块与当前结果一致。冠状动脉造影显示左前降支动脉粥样硬化性狭窄 80%（与既往造影结果一致）。由于狭窄与心电图改变不相关，未行介入治疗。因可疑血栓及心肌梗死，启动肝素输注治疗。额外实验室检查显示抗核抗体滴度 1:640（正常范围

这个时候，医生们疑诊 TNF 抑制剂诱导的 SLE 合并心肌炎，启动甲泼尼龙（20 mg 静脉注射每 8 小时一次）治疗。患者开始糖皮质激素治疗后体温正常，自觉好转。

然而，仍需警惕潜在感染的可能。若存在感染，患者症状可能在糖皮质激素治疗初期改善，但随后可能恶化。培养阴性的心内膜炎仍是重点排查方向，需针对上述病原体进行检测。

次日，患者出现无脉电活动，虽经抢救无效死亡。

住院已2周，患者病情为何急转直下：

：患者突发胸闷，心电图示下壁导联 ST 段抬高，肌钙蛋白升高，冠状动脉造影却显示「非阻塞性冠心病」—— 排除心梗后，心肌炎或心包炎成为新怀疑对象。

：左心室出现「7mm×25mm 分叶状血栓」，伴射血分数骤降至 15%。此时，感染性心内膜炎、肿瘤或血栓性疾病均需鉴别，但血培养持续阴性让诊断陷入僵局。

：因高度怀疑「药物性狼疮」，医生给予甲泼尼龙治疗。激素治疗初期症状改善（体温正常、自觉好转），却掩盖了潜在感染，加速了病情恶化 ——这是本例最关键的诊疗失误。

临床思维反思：

免疫抑制患者出现发热时，「非感染性炎症」永远是排除性诊断。本例中，医生被自身抗体阳性误导，在未彻底排除感染的情况下使用激素，相当于「给病原体开了绿灯」。

关键词：李斯特菌 / 尸检确诊 / 胞内感染机制

患者死亡前两天的血培养终于报阳：革兰阳性杆菌 —— 单核细胞增生李斯特菌。

尸检尸检显示心室后壁破裂，伴局灶性化脓性心肌坏死及杆菌浸润（见下图）

上图 左心室壁可见一处全层撕裂（2.5厘米×0.5厘米）（箭头所示）。

上图 心肌标本，伴有横纹与细胞核碎裂性缺失。图A显示无定形坏死组织及微脓肿，伴有横纹与细胞核的碎裂性缺失（苏木精-伊红染色）。图B显示一簇杆菌（箭头所示）（苏木精-伊红染色）。

尸检揭示了最终答案：

：李斯特菌通过胃肠道感染播散至心脏，引起心肌坏死和心室壁破裂，血栓为继发改变。

：TNF 抑制剂抑制了巨噬细胞对李斯特菌的清除能力，导致胞内细菌在心肌内「安营扎寨」，引发致命感染。

知识点延伸：

李斯特菌的「隐秘特性」：

✓ 生存能力极强：在 4℃冰箱中可繁殖，常见于生食、乳制品、土壤；

✓ 「伪装大师」：健康人感染后多表现为自限性腹泻，但在免疫缺陷者中可引发脑膜炎、败血症、心肌炎等重症；

✓ 治疗「雷区」：对头孢类抗生素天然耐药，首选氨苄西林 + 庆大霉素联合治疗。

1. 感染优先：永远警惕「机会性病原体」

对使用免疫抑制剂（如 TNF 抑制剂、激素、免疫球蛋白）的患者，所有发热均需首先排查感染，尤其是结核、真菌、李斯特菌等胞内病原体。

血培养需「多次、多部位、延长培养时间」，避免因菌血症间歇性导致假阴性。

2. 多系统症状：拒绝「头痛医头」

本例中，腹泻、胸腔积液、心脏血栓、自身抗体阳性看似独立，实则由同一病原体（李斯特菌）引起的播散性感染所致。临床需建立「一元论」思维，避免被碎片化检查结果误导。

3. 药物安全：牢记黑框警告

TNF 抑制剂的黑框警告明确提示「机会性感染风险」，用药前需筛查结核、肝炎，告知患者避免生食、接触土壤 / 动物排泄物等高危行为。一旦出现感染症状，优先停用免疫抑制剂，而非盲目加用激素。

4. 鉴别诊断：绕开「自身抗体」的陷阱

自身抗体阳性≠自身免疫病。药物（如 TNF 抑制剂、肼屈嗪）可诱导 ANA 等抗体产生，但未必引发临床症状。诊断「药物性狼疮」需排除感染，且需警惕「感染与自身免疫病共存」的可能。

张女士的悲剧并非个例。据 FDA 数据，TNF 抑制剂使用者的李斯特菌感染风险较普通人群高 20 倍，但因其临床表现不典型，误诊率超过 60%。

这场持续 21 天的诊疗迷途，暴露了一个核心问题：当「常规诊疗路径」遇上「特殊患者」时，医生是否有勇气跳出惯性思维，在「阴性结果」中寻找隐藏的阳性线索？

在本案例中，每一步误诊都折射出免疫抑制患者诊疗的复杂性。而最终的启示或许是：在「罕见病」面前，最珍贵的临床能力不是记住多少指南，而是保持对「例外」的敬畏 —— 毕竟，医学的本质，是对「人」的敬畏。

本案例来自于《新英格兰医学杂志》2010年的一篇病例报道《Thinking Inside the Box》。

来源：沈凌医生